攝護腺特異抗原升高該怎麼辦？

攝護腺癌好發於50歲以上的男性。在ＰＳＡ發明以前，只能靠肛門指診來做觸摸攝護腺的檢查，不易早期發現。一旦有解尿不順暢、疼痛以及骨骼酸痛等症狀出現時，已屬末期，無法根治，只能以男性激素去除法（俗稱荷爾蒙療法）作姑息治療。


泌尿外科主治醫師／楊聯炎

林先生今年58歲，身體健康，喜歡在假日登山健行。在太太的催促下，他做了生平第一次的全身健康檢查，發現血中攝護腺特異抗原（以下簡稱PSA）為６ng/ml，高於正常值（正常值小於４ng／ml）。他來門診請教我，為什麼他的ＰＳＡ會升高呢？什麼是ＰＳＡ？
ＰＳＡ是由攝護腺分泌的醣蛋白，作用是將射精後凝固的精液液化，藉以釋放出精蟲。ＰＳＡ的正常值是４ ng／ml。攝護腺癌細胞會分泌較多的ＰＳＡ，因此ＰＳＡ升高的男性有比較高的機會得到攝護腺癌；不過如果是攝護腺發炎或肥大的情況，ＰＳＡ也會上升。如何來區分這三種情況呢？目前正確的做法是經直腸超音波的指引下，利用細針抽取作攝護切片，以確定或排除攝護腺癌。
林先生順利地接受了攝護切片檢查。一星期後他來門診複診，病理報告顯示沒有癌細胞。林先生又問我：可不可能切片沒有抓到癌細胞？以後如何追蹤？
我告訴他，沒有抓到癌細胞的可能性當然是存在的，不過目前切片是採計劃性取樣切片，共六至十片，錯過癌細胞的機率並不高。他需要每半年至一年做血中ＰＳＡ檢查及肛門指診，若有ＰＳＡ急速升高或不正常的肛門指診，要考慮再作一次切片。
攝護腺癌好發於50歲以上的男性。在ＰＳＡ發明以前，只能靠肛門指診來做觸摸攝護腺的檢查，不易早期發現。一旦有解尿不順暢、疼痛以及骨骼酸痛等症狀出現時，已屬末期，無法根治，只能以男性激素去除法（俗稱荷爾蒙療法）作姑息治療。自從ＰＳＡ在臨床上廣泛使用後，已經使早期攝護腺癌的診斷率提高很多；配合根除手術或放射線治療，治癒的機會達七成以上，少有併發症發生。值得注意的是，美國約有四分之一的攝護腺癌是靠肛門指診發現異常（ＰＳＡ正常），進而做切片檢查而發現。因此，我們建議50歲以上的男性應當每年做肛門指診與ＰＳＡ檢驗，其中有任何不正常，就應該接受經直腸超音波指引的細針攝護腺切片，以求早期診斷，早期治癒。

攝護腺癌的診斷與分期

有症狀的攝護腺癌是很難根治的(因為已有局部侵犯或遠端轉移)。 幸運地， 我們目前有肛門指檢以及攝護腺特殊抗原(PSA)作為篩檢的第一線工具，可以在早期診斷出攝護腺癌。
攝護腺癌會比較硬，結節，甚至硬如石頭。

泌尿外科 楊聯炎 醫師


一、前言：

攝護腺癌在100年前被視為罕見的疾病。但目前已穩居美國男性癌病盛行率的首位，在台灣也已進入前十名，未來的排名也會繼續上升。這是男性平均壽命增加以及診斷技術進步的結果。現在我們已經能夠早期診斷出攝護腺癌，進而給予適當的治療。本篇就是探討如何診斷攝護腺癌， 以及攝護腺癌的臨床分期。

二、診斷：

早期的攝護腺癌大多沒有症狀，等到有局部侵犯或遠端轉移時，才會有症狀
出現。例如：
1.局部腫瘤的壓迫，造成頻尿以及排尿的困難
2.骨盆腔淋巴結轉移造成下肢水腫
3. 骨骼轉移造成骨骼疼痛

由以上我們可以知道有症狀的攝護腺癌是很難根治的(因為已有局部侵犯或遠端轉移)。 幸運地， 我們目前有肛門指檢以及攝護腺特殊抗原(PSA)作為篩檢的第一線工具，可以在早期診斷出攝護腺癌。

攝護腺是由纖維肌肉以及腺體組織所構成，它在膀胱頸處圍繞著尿道。直腸就在攝護腺的後側， 所以醫師可用食指經肛門放入病人的直腸，來觸診攝護腺，這項檢查稱為肛門指檢。 正常的攝護腺應該是柔軟有彈性的，如同大姆指根部的肌肉。攝護腺癌會比較硬，結節，甚至硬如石頭。美中不足的是大部分的攝護腺癌肛門指檢無法偵測。在下列的情況下肛門指檢不易判讀：攝護腺肥大、攝護腺炎、攝護腺結石，做過切片或做過經尿道攝護腺切除手術者。

十多年前攝護腺特殊抗原(PSA)開始在臨床上廣泛使用，已大大地提高攝護腺癌的早期診斷率。 攝護腺上皮細胞與癌細胞都會分泌PSA，但癌細胞會分泌十倍以上的量。所以經過抽血檢驗PSA 大於4ng/ml的病人，臨床上我們就高度懷疑有攝護腺癌的可能。 雖然PSA是臨床上最佳的腫瘤指標，但百分之二十的攝護腺癌病人，其PSA值是在正常範圍內(≦4ng/nl)。
而攝護腺炎，肛門指檢， 切片也會讓PSA超過正常值。 一旦肛門指檢不正常或PSA超出正常值，臨床上就應懷疑攝護腺癌。

如何診斷攝護腺癌呢？切片是唯一的方法。在過去的時代，攝護腺切片需半身麻醉， 而且有許多併發症。所幸在科技的進步下，泌尿科醫師可以用超音波的探頭，經過直腸來掃描 攝護腺病變，包含發炎、腫大、結石或腫瘤等，同時可精確地引導切片針，進行病灶性的切片或 系統性的切片，以確定有無攝護腺癌。

以上的檢查我們稱〞經直腸攝護腺超音波檢查合併攝護腺切片〞。

這種檢查可以幫助泌尿科醫師做正確的診斷，同時因為超音波不是放射線，所以不會對人體產生傷害， 因此可進行多次檢查。對於某些情況，醫師需追蹤治療後之攝護腺變化情形，有相當大的幫助。 以內視鏡切除部份攝護腺(即經尿道攝護腺切除術TURP)是治療攝護腺肥大導致排尿困難的手術。
它不是診斷攝護腺癌的方法，但百分之十的病人做這個手術後，會意外地發現癌組織。 PSA高於正常值應先做經直腸攝護腺超音波檢查合併攝護腺切片，絕不是經尿道攝護腺切除術。

筆者在美國休士頓貝勒醫學院作泌尿腫瘤科的臨床訓練時，攝護腺癌大師史卡第諾醫師 (Dr. Peter T. Scardino，筆者的老師)一再強調此點，而這也是全世界泌尿醫學界的共識。 但台灣卻有不少的病人卻因PSA高就做了經尿道攝護腺切除術，這個程序不對！應先做攝護腺切片， 若無癌細胞，而且病人有攝護腺肥大合併解尿困難，才需做經尿道攝護腺切除術。

為了早期診斷攝護腺癌，美國泌尿科醫學會建議五十歲以上男人每年做一次篩檢： 抽血測PSA及肛門指檢。其中任何一項檢查結果不正常，則應做經直腸攝護腺超音波檢查合併 攝護腺切片。若有家族病史(父親或兄弟有攝護腺癌)則應自四十歲起每年做一次。本院也採行同樣的做法。

三、分期：

根據TNM(腫瘤，淋巴結以及轉移)系統的分期：
第一期(T1)：藉由PSA升高切片或經尿道攝護腺切除術而診斷出
第二期(T2)：肛門指檢有不正常的觸診
第三期(T3)：癌細胞已侵犯出攝護腺鞘膜或侵犯儲精囊
第四期(T4)：侵犯鄰近器官


淋巴結是否有轉移可藉由電腦斷層來評估，但實際的診斷必須靠 淋巴結摘除術以及病理檢查。 攝護腺癌最常見的是骨骼轉移，可以用核醫骨骼掃描來評估。 一般若PSA大於100ng/ml，則大多已有骨骼轉移。 跟大多數的癌病相同，攝護腺癌若能早期診斷， 方能根治。若無淋巴與遠端轉移，第一期與第二期以手術或放射線治療效果頗佳，第三期的治療 仍有爭議，而第四期的病人應以男性激素去除法(荷爾蒙療法)為主來治療。

四、結論：

攝護腺癌與其他癌病相比是相當溫和的，但愈年輕的病人，惡性程度愈高，若不早期診斷與治療， 死於攝護腺癌的機會很高，而且發病後的生活品質十分地差。所以五十歲以上的男性，應每年做 肛門指檢與抽血檢驗PSA。
若有任何的異常，則應做經直腸攝護腺超音波檢查合併攝護腺切片， 以求早期診斷進而早期治療，方可延長壽命且增進生活品質。