訪台灣攝護腺癌防治協會志工游祥祈 / 曾文顯
心情低谷的同學，你安慰他，他可以聽進去，不過，他們的感受經常是剛聽過的時候，心情變好，但是睡了一覺起來，又開始煩惱了。
文 / 鄭春鴻
鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：您為什麼會想到要到和信治療？
游祥祈先生(台灣攝護腺癌防治協會志工)：我在三年前在在別家醫院追蹤膀胱癌的過程當中，發現我的攝護腺也有狀況，經過切片，確定得了攝護腺癌，必需進行開刀。因為我對攝護腺癌我完全沒有認識，所以我就自己上網查看什麼叫做攝護腺癌，怎樣處理、治療。在網上，我查到台灣攝護腺癌防治協會，有志工的電話、名字，我就選擇其中一位李先生，打電話請教他。
他了解我的狀況之後他建議我，你要不要去諮詢第二位醫生的意見看看，我說可是我不曉得哪個醫生？要找誰？後來他建議我到和信醫院來找張樹人醫師，問問看給他看看，我自己電話掛號預約就過來看。
張醫師確診我是攝護腺癌後，開刀之前，他知道我以前有膀胱癌，所以就先安排我去做膀胱鏡去檢查，膀胱的狀況怎樣子，那是在攝護腺癌開刀之前的一個動作，確定沒問題再開刀。
先能安定新病友恐懼的心情
鄭春鴻主任：如果有陌生人懷疑自己有攝護腺的問題或是說已經被檢查出是攝護腺癌，打電話給你們協會，你們通常是怎麼處理？
曾文顯先生(台灣攝護腺癌防治協會志工)：因為我們是過來人，對同樣身受其害的病友特別關心。當獲知自己得了癌症，新病友在心情上是非常恐慌、無助，他們會到處去問東看西，不知道該怎麼辦？往後日子怎麼走？
協會志工很關懷病友，我們有定期的聚會，互相交流攝護腺的醫護訊息，針對新病友心理上的疑問，我們儘可能以自己的經驗或者同學（我們把這些病友稱為同學）的經驗跟他分享，希望先能安定他恐懼的心理，並且給他比較正確的醫療知識，希望他去找一個最好的醫生，最好的醫療團隊來照顧。
我們不是醫生，只能夠就自己的經驗來分享，不過至少我在攝護腺癌防治協會工作兩年，我覺得我們跟新的同學在交流的時候，他們滿聽得進去我們的話，因為我們自己是親身經歷的重病的病人，所以我覺得我們協會在這方面真的能發揮醫療體系之外的輔助功能。我都跟游祥祈大哥學習，做一個好志工，儘可能幫助新的病人，希望能讓他們心理安定下來，找到最好的治療方式。
游祥祈先生：曾文顯先生他是在我們協會所有志工裏面，是公認最熱心的一個志工，他很勤快、熱忱，幫助好多病友。
病友安慰的力量非常大
鄭春鴻主任：病友的經驗，很容易就能打動生同樣病的人，病友安慰的力量是非常大的，請游祥祈先生介紹一下，新的攝護腺癌或是泌尿系癌的病人，想要加入你們的協會，協會的活動和例會大概如何。
游祥祈先生：我們每個月會有一次的活動、聯誼，一年也有二次郊遊到野外去踏青，另外還有大型的醫療講座，就是請各醫院泌尿科相關醫師來跟大家談談攝護腺癌方面的治療、飲食應該注意哪些事，吃的方面要怎樣注意，還有性功能方面如果受到影響，怎樣去做調整、治療。協會非常歡迎同樣有攝護腺癌困擾的病友前來。
鄭春鴻主任：那除了病人之外，家屬也可以嗎？家屬來得多嗎？
游祥祈先生：歡迎歡迎！通大部份是太太，有時候是兒子、女兒會來。
攝護腺癌病人關心的問題
鄭春鴻主任：您在協會有二年了，一般攝護腺的病人通常比較關心的有哪些問題？
曾文顯先生：攝護腺治療的方式很多，比較初期的都可以手術治療，手術現在有很多，傳統手術、腹腔鏡、機械手臂，到底是用什麼方式最好？大家都會很關心。攝護腺手術有不少副作用，比如尿失禁、性功能。很多人考慮很多，甚至有的因為心理建設不好，就會逃避。我們碰過很多病友，就因為這樣逃避而延誤了。所以我們希望協會，在這方面能夠給那些新病友正確的醫療知識，希望他們不要因為這種不必要的恐慌來延誤病情。
除了手術以外，有的同學還有一些其他治療，像放射性、荷爾蒙治療，新的冷凍，大家都可以互相交流，選擇對他最適當的，要正面去面對它，要在第一時間做最好的選擇，這是我們大家在努力的目標。
一刀下去，兩個癌一起解決
鄭春鴻主任：攝護腺經傳統手術和內視鏡手術治療的病友，他們的預後都如何？
游祥祈先生：我舉個例子說明。曾文顯先生有個病友，一直在手術方式上的選擇猶豫，不知道到底要用哪一個方式會比較適當？曾文顯要他來問我的想法，我告訴他，傳統手術滿不錯的，一剖開的話，醫生眼睛看得很清楚。但我們都只是建議的，決定權還是在他自己本身。後來，他選擇用傳統術式治療。
開完刀之後，他告訴我說：「還好我有聽你的建議。」原來，除了攝護腺癌之外，剖開之後，醫師發現他的直腸也有問題，所以當下醫生就直接把他直腸部份一起處理了，切掉十幾公分的直腸。他說如果沒有傳統術式，醫師很可能僅侷限在攝護腺那個部位，直腸的部位或許不會發現到，將來可能會怎麼發展，就不得而知了。一刀下去，把兩個問題一起解決掉，這是我印象非常深刻的一個故事。
傳統手術也有想不到的優點
鄭春鴻主任：所以內視鏡微創手術、機械手臂也好，雖然它們都很好的功能，但是從你這個例子講起來，傳統手術也有優點。
曾文顯先生：游祥祈大哥的攝護腺癌，還好他也用傳統手術，一般攝護腺癌手術把病人尿道切掉，整個攝護腺切除以後，要接起來，把膀胱拉下來，因為我們中間少了一段尿道，膀胱有彈性要拉下來接。但是游大哥的膀胱竟然拉不動，因為他動了五次膀胱癌的手術，所以膀胱沾黏了。如果你不是張醫師經驗老道的用傳統手術，我相信會很困擾。
據說，張醫師又多花了半個小時，慢慢把沾黏的部份先剔開，然後膀胱才能拉扯得動，再接上去，這就是傳統手術的優點，所以我們不是特地在推廣什麼，不過就這兩個例子，的確傳統手術還有它的價值在。聽說現在年輕醫師愈來愈不想在傳統外科手術這方面擔當重任，實在很可惜。
罹癌對心情和生活影響很大
鄭春鴻主任：你得了癌症之後，對社交或心情有沒有影響？
曾文顯：我想說沒有影響是騙人的，只是我自己本身個性也比較樂觀。我在得到攝護腺癌之前，老天爺也跟我開個玩笑，我騎腳踏車在關渡，左腿的勁骨摔斷了，我家裏住三樓，才知道有電梯的好處，爬一階就很辛苦，我在家足足養了一年多的腳傷，才想腳傷好了，要慢慢走入社會，我以前在帶領生態解說的工作，我想退休了腳好了，應該要回去繼續做，沒想到在我腳傷快要把骨釘拿出來前一個月，張樹人醫師就送我一個「禮物」，他說：「你得到攝護腺癌」。
就這樣接二連三的病痛，我退休前帶領生態解說的工作，一個做了很久的活動，幾乎就中斷了，心理上自己也會想說自己是病人，要多休息。所以，得了癌症，我想對自己的心情確實是有影響的，對我自己再回到社會，回歸到正常生活是也有相當大的影響。
還好，我到攝護腺癌防治協會當志工，跟著游祥祈大哥他們的腳步走，我發現老天爺要我安排另外一項工作，就是來幫助我們同樣是攝護腺癌的病友，我就很積極地跟著大家學習、來當志工。
多與病友溝通得到正面的力量
鄭春鴻主任：你們在協會一定看到病友從一開始心情很低潮，經過大家的努力勸勉，漸漸開朗起來的例子。
曾文顯先生：經常遇到，不過說起來真的容易，做起來更不簡單。我們知道自己已經走過來了，之前的擔憂是多餘的，但是碰到現在心情低谷的同學，你安慰他講，他可以聽進去，不過，他們的感受經常是剛聽過的時候，心情變好，但是睡了一覺起來，又開始煩惱了。
我們今年初有一位同學，他體重一直掉，因為擔心、煩惱、恐懼。他手術前一天我們去照顧他，去病房幫他打打氣的時候，張醫師看了他說：「你還是這麼瘦，你看你旁邊這幾個學長一直在鼓勵你，我告訴你，你明天從手術房出來，你就會為了你這一段期間你的這些擔心、害怕，把體重掉的這樣等等不必要的恐慌，而覺得好笑，你會忘掉那一切，明天你出來手術房，看看我說的對不對。」所以我要鼓勵新的病友，多跟協會來聯絡，你一定會得到正面的力量。
把上天給我多出來的生命發揮出價值來
鄭春鴻主任：游祥祈先生算是老資格了，你認為家庭的支持，對癌症病人很重要嗎？
游祥祈先生：沒錯，家庭的支持非常重要。你一個人，剛剛知道得了癌症，心裏是相當的恐慌，我就是這樣過來的，我回想當初檢查出膀胱癌的時候，才四十幾歲，那時就想說人生完了，才四十幾歲，很多事情都還沒有就緒，所以很擔心、害怕。外院的醫生說我還可以活５～１０年，但我經歷過四次的復發，總共開膀胱癌五次刀，到現在已經26年，還好好的，膀胱癌還繼續在追蹤，以前在別的醫院追蹤，現在跟攝護腺癌一起全部交給張醫師來追蹤。
我再得第二種癌症，攝護腺癌的時候，心裏面就沒有像第一次得膀胱癌那種恐慌，我還滿篤定，自認為只要是好好地在生活上多注意，跟醫生配合，定期的追蹤，理論上也應該沒問題，我實際走過來也沒問題。
我的膀胱癌存活時間比醫生預估的已經多一倍了，現在又得了攝護腺癌，對我來講，我並不太在意，因為我的生命已經是多出來的。當我三年前在這邊開攝護腺癌的時候，住院當中我跟護理人員在聊天，我說我真的很不幸，得了一個癌症還不夠，還要得第二個癌症，到底是我哪裏做錯了，護理人員跟我講說，其實你都沒有錯，就是因為你活太久了，膀胱癌十年就夠了，結果你活了20幾年，你當然會再得第二個癌症，我說那我就必須要把上天給我多出來的生命，發揮出價值來，所以我投入我們攝護腺癌防治協會當志工。
我要鼓勵更多病友，能夠走出恐懼，我盡一已之力，來去鼓勵剛得到癌症的病友，給他力量給他安定的心，我跟曾文顯先生現在都是這種心態來做協會的事情。
隨身百寶箱帶尿片現場解說
曾文顯先生：我住院的時候，跟游祥祈大哥完全不熟、不認識，他回診就到病房說有沒有新的病友需要關懷，護理人員到病房告訴病友，有攝護腺癌防治協會的志工來探訪，問病友願不願意接受，我當然好高興，游祥祈大哥就進來了，我就是接受鼓勵安慰和造就的受益者。
游祥祈先生：不過現在曾文顯先生他比我更投入、他比我更賣力，他幾乎所有的時間都花在這個工作上面。
鄭春鴻主任：曾文顯先生是一個解說員，做安慰的事相當稱職。
游祥祈先生：文顯隨身有一個百寶箱，他的背包裏面有很多資料和「樣本」，包括術後必須要用到的尿片，他拿這些東西出來跟病友說明，告訴大家出院的時候，要怎樣怎樣買，將來你慢慢量減少的話，又可以一個切成兩半，多用一次，文顯很熱心。
曾文顯先生：經驗分享，避免走一些冤枉路，早一點康復，早一點恢復正常生活。
張樹人醫師打點滴抱病看診
曾文顯先生：有一次我回診的時候，發現張樹人醫師手上打了針，吊點滴，我說張醫生你自己身體不舒服嗎？為什麼不休息一下？經過側面的了解，才知道張醫師是抱病看診的。張醫師在自己身體有病痛的狀況之下，他還為病人看病，這種精神真的是我們非常非常感動，非常非常佩服，我們常想，今生能夠遇到這麼好的醫生，我們真的是修來的福氣，這是我親眼看到的。我跟張醫師建議說，你是不是也應該照顧你自己本身，要不然你身體不好的話，我們將來靠誰來照顧呢！所以我們拜託他說，你本身也要好好照顧自己。
張樹人醫師「教訓」我好好做功課
游祥祈先生：我很幸運，懷疑攝護腺癌就直接到和信掛張樹人醫師。張醫師當時觸診就覺得有一點硬，但是並不是很嚴重，我請教怎麼辦？他說生活自在一點，病的事情你交給我，定期追蹤就好，他講話就很簡單。隔年５月，張醫師說我已經連續二次PSA超過５，就幫我做切片。回來看報告，張醫師說，抱歉壞消息，你真的確定是得到攝護腺癌，我跟我太太整個臉就跨了。張醫師對我們說恭禧恭禧：「你這個攝護腺癌確定是初期的，一定治得好，請你放心。」我們聽了就高興了，心情好像洗三溫暖。
張醫師要我回去做功課：「你在我這邊追蹤那麼久，我看你對什麼叫攝護腺，完全不了解，現在醫病關係不一樣了，你不能一句話，醫生你是專家，你怎麼說我就聽你的。」他說，我是初期的攝護腺癌有很多治療方式，「全家」回去做功課。
我問說什麼叫「全家」，這跟我女兒跟我太太什麼關係。張醫師說，我的攝護腺癌跟太太或許沒關係，但跟我有血緣關係的人或許都有關係，包括女兒、兒子他們都會是大腸直腸癌的高危險群，兒子跟我一樣也是攝護腺癌的高危險群，女兒還多了一個乳癌高危險群，所以張醫師要我們回去好好做功課，那天我真的「洗三溫暖」，回家就真的去好好做功課。
接著，張醫師非常熱心地為我安排做全身健康檢查，確定期別。「你要怎麼治療，你得告訴我，我可以給你很好的意見，但我不能幫你做決定。」張醫師的個性就是這樣子，開始追蹤跟我說，生活自在一點，你把病交給我，三個月追蹤，等確診以後，先說抱歉壞消息，然後就一句恭禧，再來就是「教訓」我，不可以自己得什麼病都不知道。我全身健康檢查完畢，回診的時候，我們真的全家都去，包括我媳婦的姐姐，他以前在和信醫院服務過，二個姐姐都來，我用A4打了二頁的問題，請教張醫生，他非常仔細地回答我的問題。
2012年9月2日 星期日
2011年4月9日 星期六
攝護腺疾病
一般而言早期癌病可實施攝護腺根除性切除或放射腺治療而治癒，而對於末期轉移性癌病，主要是予以荷爾蒙治療，有80%病人療效良好。 攝護腺疾病的治療原則應注意生活品質的維持與生命的延長，任何攝護腺疾病即使是癌，祇要注意防患及早發現，皆可治癒。
泌尿外科 張樹人 醫師
攝護腺(又稱前列腺)屬於男性生殖系統，位於膀胱下方，直腸肛門前面及恥骨後方，大小如核桃，攝護腺所分泌的液體大約佔精液的20%，此液體有助於精蟲的活動及與卵的結合。
人類尿道在膀胱出口處(即膀胱頸)，穿越攝護腺的中心區，另在攝護腺後方有來自鼠蹊部的輸精管經骨盆腔及膀胱後方進入攝護腺直達尿道，男性射精時膀胱頸會關閉，促使精液往前射出，男性於青少年期即開始分泌男性激素，促成第二性徵的發育同時攝護腺也因男性激素的刺激而成長，到了40歲進入成長加速期，60歲後又趨於緩慢,因此有一半的男性於50歲左右，開始感覺到頻尿、解不乾淨，甚至有些困難。
攝護腺疾病之檢查
尿液檢查：查有無血尿、泌尿道發炎及蛋白尿等情況。
肛門指檢：因攝護腺就位於直腸前面，手指由肛門插入即可觸摸攝護腺背面外圍區(注意非整個腺體)，通常這種檢查可大略評估攝護腺大小；而攝護腺有90%即出自周圍區，因此若觸摸到硬結節則有可能是惡性腫瘤。若攝護腺有發炎情況時，指端觸摸處會疼痛，這時可按摩攝護腺待分泌液擠出做抹片或細菌培養。
抽血檢查：判斷有無因排尿受阻後引起的尿毒現象及測血中攝護腺特異性抗原(PSA)，有無升高情況用以輔助診斷攝護腺癌。
尿流速測定：可以客觀的得到解尿速度變化的資料以瞭解攝護腺阻塞尿道的程度，並協助決定有無手術的必要。
經直腸攝護腺超音波檢查：可正確量出攝護腺大小及掃描有無癌病或癌病局部擴散情形，及引導系統性攝護腺穿刺。
靜脈腎盂攝影：掃描透視腎臟、輸尿管、膀胱看有無結石、腫瘤、先天異常、阻塞等情況，提供整個泌尿道功能及結構上的分析。
膀胱鏡檢：可直接檢視尿道、攝護腺、膀胱內壁，看有無病理性的變化。
常見的攝護腺疾病簡介
1. 攝護腺發炎：
攝護腺炎的發生多來病人自尿道的感染或內在腺體管道阻塞所造成，與性關係無關。急性發炎可造成寒顫、高燒、小便困難、頻尿、會陰部骨盆不適等急發症狀，一般需要住院，靜脈注射抗生素，並予以症狀性治療。此時攝護腺腫痛發炎，不適合做任何侵犯性檢查，一般住院一週左右，需繼續服藥四週以避免變成慢性發炎，至於慢性攝護腺發炎因根治不易需較長時期服用抗生素，慢性發炎常常帶給病人尿道、骨盆腔、外陰部不適、症狀變化多端且糾纏不清，是相當頑抗的一種發炎狀態，年青男性的攝護腺疾病多屬此兩種情況。
2. 良性攝護腺肥大：
大部份男性50歲以後，攝護腺包覆尿道部份已腫大到開始壓擠尿道，造成小便困難，刺激膀胱增殖肥厚，產生頻尿、夜尿、尿不乾淨、小便變細弱等症狀，阻塞久後亦可能發生感染、結石、血尿、尿毒症等較嚴重的併發症，目前治療良性攝護腺肥大方法有服藥及手術。 藥物主要有男性激素接受器阻斷劑(Proscar)，於服用3-6個月後，攝護腺可平均萎縮20%左右，然需終身服用。另一種阿爾發阻斷劑(a-block)可使攝護腺放鬆，改善阻塞狀態。 良性攝護腺肥大的手術方法主要是使用膀胱鏡經尿道將肥大阻塞尿道部分予以刮除，電燒或雷射燒灼等，製造出通暢的管道，在熟練的內視鏡手術者操作下，幾無併發症，一般不需輸血，住院3-4天，手術效果大多可保持10年至15年不須任何其它治療。治療的選擇應配合病情，因此泌尿科醫師應與病人討論各種治療方法，選擇最適合的一種。
3.攝護腺癌：
男性於40歲以後即應有自己可能罹患攝護腺癌的警覺性，90%的癌病灶位於週圍區，因此癌病在早期大都沒有任何症狀，唯有靠肛門指檢、抽血中攝護腺特異性抗原(PSA)方能早期診斷，至於癌病擴散後可造成尿道阻塞、血尿，若轉移至骨骼可造成骨頭疼痛，其它亦可轉移至肺臟、肝臟等而產生各種相對性症狀。
一般而言早期癌病可實施攝護腺根除性切除或放射腺治療而治癒，而對於末期轉移性癌病，主要是予以荷爾蒙治療，有80%病人療效良好，但其中有半數病人的存活率為二至三年，對於一些嗜吃油性食物，具家族癌病史，尤其血親中有攝護腺癌病例，性關係不單純者，應於50歲後接受定期檢查，當有解尿突然變困難，骨頭疼痛時，最好立即找泌尿科醫師做一徹底之評估。
觀念提示
1. 攝護腺疾病的治療原則應注意生活品質的維持與生命的延長，任何攝護腺疾病即使是癌，祇要注意防患及早發現，皆可治癒。
2. 良性攝護腺肥大，不會變成攝護腺癌，此兩種疾病可並存，或單獨發生，不成因果關係。
3. 性能力的衰退，與攝護腺疾病，並無直接關係，但困擾人的攝護腺疾病症狀，是可影響性的表現。
4. 良性的攝護腺肥大是歲月的成果，治療與否，取決於解尿問題是否困擾日常生活，或已發生併發症，但與攝護腺大小無關。
5. 性活動多寡，與攝護腺疾病不成因果，然定期性射精，有助於緩解攝護腺之壓力。
6. 早期攝護腺癌是沒有症狀的，男性50歲以後最好每年看一次泌尿科醫師做一評估，在任何時間有急性解尿問題時，即應立即就醫。
泌尿外科 張樹人 醫師
攝護腺(又稱前列腺)屬於男性生殖系統，位於膀胱下方，直腸肛門前面及恥骨後方，大小如核桃，攝護腺所分泌的液體大約佔精液的20%，此液體有助於精蟲的活動及與卵的結合。
人類尿道在膀胱出口處(即膀胱頸)，穿越攝護腺的中心區，另在攝護腺後方有來自鼠蹊部的輸精管經骨盆腔及膀胱後方進入攝護腺直達尿道，男性射精時膀胱頸會關閉，促使精液往前射出，男性於青少年期即開始分泌男性激素，促成第二性徵的發育同時攝護腺也因男性激素的刺激而成長，到了40歲進入成長加速期，60歲後又趨於緩慢,因此有一半的男性於50歲左右，開始感覺到頻尿、解不乾淨，甚至有些困難。
攝護腺疾病之檢查
尿液檢查：查有無血尿、泌尿道發炎及蛋白尿等情況。
肛門指檢：因攝護腺就位於直腸前面，手指由肛門插入即可觸摸攝護腺背面外圍區(注意非整個腺體)，通常這種檢查可大略評估攝護腺大小；而攝護腺有90%即出自周圍區，因此若觸摸到硬結節則有可能是惡性腫瘤。若攝護腺有發炎情況時，指端觸摸處會疼痛，這時可按摩攝護腺待分泌液擠出做抹片或細菌培養。
抽血檢查：判斷有無因排尿受阻後引起的尿毒現象及測血中攝護腺特異性抗原(PSA)，有無升高情況用以輔助診斷攝護腺癌。
尿流速測定：可以客觀的得到解尿速度變化的資料以瞭解攝護腺阻塞尿道的程度，並協助決定有無手術的必要。
經直腸攝護腺超音波檢查：可正確量出攝護腺大小及掃描有無癌病或癌病局部擴散情形，及引導系統性攝護腺穿刺。
靜脈腎盂攝影：掃描透視腎臟、輸尿管、膀胱看有無結石、腫瘤、先天異常、阻塞等情況，提供整個泌尿道功能及結構上的分析。
膀胱鏡檢：可直接檢視尿道、攝護腺、膀胱內壁，看有無病理性的變化。
常見的攝護腺疾病簡介
1. 攝護腺發炎：
攝護腺炎的發生多來病人自尿道的感染或內在腺體管道阻塞所造成，與性關係無關。急性發炎可造成寒顫、高燒、小便困難、頻尿、會陰部骨盆不適等急發症狀，一般需要住院，靜脈注射抗生素，並予以症狀性治療。此時攝護腺腫痛發炎，不適合做任何侵犯性檢查，一般住院一週左右，需繼續服藥四週以避免變成慢性發炎，至於慢性攝護腺發炎因根治不易需較長時期服用抗生素，慢性發炎常常帶給病人尿道、骨盆腔、外陰部不適、症狀變化多端且糾纏不清，是相當頑抗的一種發炎狀態，年青男性的攝護腺疾病多屬此兩種情況。
2. 良性攝護腺肥大：
大部份男性50歲以後，攝護腺包覆尿道部份已腫大到開始壓擠尿道，造成小便困難，刺激膀胱增殖肥厚，產生頻尿、夜尿、尿不乾淨、小便變細弱等症狀，阻塞久後亦可能發生感染、結石、血尿、尿毒症等較嚴重的併發症，目前治療良性攝護腺肥大方法有服藥及手術。 藥物主要有男性激素接受器阻斷劑(Proscar)，於服用3-6個月後，攝護腺可平均萎縮20%左右，然需終身服用。另一種阿爾發阻斷劑(a-block)可使攝護腺放鬆，改善阻塞狀態。 良性攝護腺肥大的手術方法主要是使用膀胱鏡經尿道將肥大阻塞尿道部分予以刮除，電燒或雷射燒灼等，製造出通暢的管道，在熟練的內視鏡手術者操作下，幾無併發症，一般不需輸血，住院3-4天，手術效果大多可保持10年至15年不須任何其它治療。治療的選擇應配合病情，因此泌尿科醫師應與病人討論各種治療方法，選擇最適合的一種。
3.攝護腺癌：
男性於40歲以後即應有自己可能罹患攝護腺癌的警覺性，90%的癌病灶位於週圍區，因此癌病在早期大都沒有任何症狀，唯有靠肛門指檢、抽血中攝護腺特異性抗原(PSA)方能早期診斷，至於癌病擴散後可造成尿道阻塞、血尿，若轉移至骨骼可造成骨頭疼痛，其它亦可轉移至肺臟、肝臟等而產生各種相對性症狀。
一般而言早期癌病可實施攝護腺根除性切除或放射腺治療而治癒，而對於末期轉移性癌病，主要是予以荷爾蒙治療，有80%病人療效良好，但其中有半數病人的存活率為二至三年，對於一些嗜吃油性食物，具家族癌病史，尤其血親中有攝護腺癌病例，性關係不單純者，應於50歲後接受定期檢查，當有解尿突然變困難，骨頭疼痛時，最好立即找泌尿科醫師做一徹底之評估。
觀念提示
1. 攝護腺疾病的治療原則應注意生活品質的維持與生命的延長，任何攝護腺疾病即使是癌，祇要注意防患及早發現，皆可治癒。
2. 良性攝護腺肥大，不會變成攝護腺癌，此兩種疾病可並存，或單獨發生，不成因果關係。
3. 性能力的衰退，與攝護腺疾病，並無直接關係，但困擾人的攝護腺疾病症狀，是可影響性的表現。
4. 良性的攝護腺肥大是歲月的成果，治療與否，取決於解尿問題是否困擾日常生活，或已發生併發症，但與攝護腺大小無關。
5. 性活動多寡，與攝護腺疾病不成因果，然定期性射精，有助於緩解攝護腺之壓力。
6. 早期攝護腺癌是沒有症狀的，男性50歲以後最好每年看一次泌尿科醫師做一評估，在任何時間有急性解尿問題時，即應立即就醫。
2011年3月21日 星期一
手術刀與慈悲心～專訪泌尿外科主治醫師張樹人
慈悲能夠化解你面對絕望的病情時能繼續走下去。所以我覺得必須要有這個特質，才能在腫瘤外科繼續做下去而不會有任何的 後悔或退怯的想法。
改寫／陳雲英（本刊編輯）
鄭春鴻主任問：現代醫學是不是有「手術越做越小」、「能不動手術就儘量不動手術」的趨勢呢？以癌症手術為例，當我們決定為病人開刀，通常其決策是如何形成？病人在決策過程中是「一個沒有聲音的人」嗎？外科醫師或和信治癌中心醫院的治療團隊是如何和病人溝通的？
張樹人醫師答：預防醫學已經是二十一世紀的一個主要目標及趨勢，它不是附加在某一個主流醫學的上面，而兩者是同等齊進。所以，隨著預防醫學的前進，大家可以知道有 很多癌症可以被早期診斷。早期診斷就意味著在腫瘤還滿小的時候，就可以經由高熱能、冷凍治療、微波治療等一些非外科的高科技方法，適度以遙控的方式予以治 療，而不需經過外科處理。所以，我想現在外科的趨勢沒有錯，一直在朝向配合預防醫學跟物理醫學上面的進步，希望能夠減低病人接受手術的機會，也就是朝向盡 量不開刀就不開刀這是一個非常好的現象，我們也可以坦然的接受這種現象。不過，前題是這個疾病必須要在比較早期的階段被診斷出來。一旦疾病已經擴散出去 了，一些我們知道的非侵犯性的治療，仍然無法取代手術，達到根除的效果。
一個外科決策的形成，是講醫學實證的、是複雜的：
首先，我們必須要確定病人的診斷。確定病人診斷不是抽象的，也不只是影像，必須要有病理組織證明。我們通常犯了一個錯誤，就是從一些非直接性證據， 用自己的經驗做主觀的判斷，輕易的判定：「啊！你得的是某某癌。」事實上，癌症的診斷，除了影像之外，必須要有病理切片的證實，也就是說，你所觀察到的跟 你所拿到的組織是可以吻合。所以我們必須確定在這個基礎上，來判定病人得的是什麼病。
若確定他是得癌症的話，那我們再根據這個癌病進行期別檢查，可以做骨頭掃瞄、超音波、核磁共振。如果我們懷疑這個疾病可能有點擴散，而不能被其他檢查 所偵測出來的話，甚至可以使用正子掃瞄。在這一些客觀資料，包括直接性的證據，也就是病理切片以及一些非直接性的證據，不同的基礎上，才確定病人得了癌 症。
第二個，是期別。期別通常是來自影像診斷。影像的診斷是一個間接性的證據，它只是給你一個報告說這個疾病是癌，這個腫瘤的病灶在這裡，它有沒有轉移 到別的地方，或它侵犯到周圍哪一個地方，它會給你一個描述；但是這只是一個參考，不能做為一個永久性的判斷。所以我們在開刀前，你只能依靠這些間接性的期 別檢查，來做一個臨床診斷。
臨床診斷所包括兩個要素，絕對一定有病理切片，病理切片可證實他的疾病是什麼；第二個就是影像診斷，影像診斷告訴你，他到底是第幾期，我們再根據這個影像診斷的期別，根據這個癌症的特質來執行手術的策劃。
有些癌症在某個期別，以放射線治療與手術能達到不錯的效果時，我們就不會選擇手術。以子宮頸癌為例，到第二期放射線的效果大概跟手術差不多；所以子 宮頸癌到第二期幾乎都是以放射線治療；攝護腺癌也一樣，第三期的攝護腺癌，手術跟放射線治療結果也是類似；所以我們會選擇放棄手術治療；肺癌甚至很清楚， 如果到了第三階段時，其手術的結果甚至比放射線還差。
所以，我們會根據疾病的特性與期別，預先模擬這個病人的選擇最佳選擇是什麼？我認為任何治療，在目前的醫學領域裡，都有很多選擇性。此時，外科醫師 必須要稍微強迫自己，踏出主觀的地位，而由客觀的角度幫病人分析。我常常說：每一個病人都是獨立的個體，一定有個人身體的特質，而我們必須為他量身打造， 並不是說，你這個病人幾歲、是第幾期，就一定要怎麼做。比如，他七十五歲以上，所以他不適合開刀，他是不能開刀。事實上，我們知道很多病人所表現的身體特 質確實顯得比同年齡層的更為年輕。這種狀況，就不能用一個所謂的統計數字，排除了這一些治療的可能性。外科醫師必須要跟病人好好的談，以他身體的狀況、他 的癌症特質及期別，為病人提供各種可能的治療方法。
這樣一個決策的過程中，在與病人溝通時，通常病人是會惶恐，病人還是處在一種驚愕的狀態；但是我覺得外科醫師，尤其是腫瘤外科醫師必須儘量給病人時 間去做思索，而不是恐嚇病人。有的病人會因為經由言詞而感受到你給予的壓力，倉促的做了決定。事實上，這個決定可能是由醫師在主導，而病人卻失去了以客觀 去看自己疾病的一個機會，因恐懼做了倉促的決定。
病醫之間，彼此都要給對方空間和時間，一個癌症的手術，極少會急到隔天就必須要開刀。但台灣有些醫院的現象就是說，今天和病人講：「你明天就要開刀，不開你就會死。」這種話到現在還是被廣泛的使用。
一個癌症的治療，尤其我們醫院的醫療品質就是這樣，第一次治療永遠是最重要的治療。如果第一次治療已經不完整，或有缺陷的話，以後所要做的補救工 作，是事倍功半，非常的辛苦。所以，一個成熟的腫瘤外科醫師，在他策劃一個癌症的手術過程中，他一定會很成熟的提供病人各種可能性。我一直堅持認為病人有 絕對的權力去影印任何的資料尋求第二個意見；而被尋求第二個意見的醫生也應該保持一個比較客觀、超然的角色，而不是做批判，也不是做批評，我們只是給一個 意見，讓病人能夠感受到，你沒有個人的偏見或主觀因素，並且不會扭曲這事情的真象。
鄭春鴻主任問：我們知道和信醫院強調團隊治療，您剛也提到說某些癌別或期別不一定要用手術治療。在團隊討論過程當中一定會有一些辯論，能否請您舉幾個印象深刻的例子說明有哪一些狀況是在團隊彼此在說服的過程中做出最好的決定？
張樹人醫師答：以膀胱癌的病人為例，如果他是侵犯性膀胱癌，就是所謂第二期、第三期或是第四期膀胱癌的病人，病人是否應該開刀，我們都會有不同的考慮。在早期，我們認為膀胱癌只要超過第二期、第三期就應該開刀，但經過這10年來跟外國資料的比對，我們發現第三期的病人在接受開刀後，接近百分之四、五十的人都復發了，這樣的情況讓我們感到不是很滿意，不管是醫生或病人都會非常挫折。
因此，如果我們發現病人是第三期膀胱癌或淋巴腺已經轉移的話，我們就會請Ｘ光科醫生、病理科醫生、內科腫瘤科醫生和放射腫瘤科醫生，大家一起討論， 如果只做手術治療沒有辦法給病人更好結果的話，我們便考慮使用所謂的合併式治療方法，比如我們可能先給病人做化學治療，化學治療之後再開刀，開完刀之後再 加上化學治療，可以用導引性的化學治療跟輔助性的化學治療來改善手術的成功率。
有的膀胱癌的病人必須拿掉膀胱，而拿掉膀胱是一個非常大的手術，必須做一個尿路的重建手術，某些年紀比較大的病人不適合做這種所謂根除性、破壞性大 的手術，此時我們會跟放射科醫生討論，經由放射科接手，做化學治療加上放射治療來處理病人問題。萬不得已如果化學治療跟放射治療失敗的話，我們才幫病人做 一個傷害最小的手術，來解決病人的問題。
當我們在遇到某些困難的病情，需要集體的智慧，這時候就需要團隊運作來為病人設計出一個最好的治療方式，我想這些治療方式的選擇都是來自我們的經驗跟國外的重要醫學報告配合，是完全符合以實證為基礎的醫療。
鄭春鴻主任問：手術的結果往往不能改變，刀開了就開了，也因此通常病人接受手術前都會很緊張，病人在挑選外科醫師時，也比挑選其它科別的醫師都還要慎重。常理來 說，通常大家總想找一位所謂的「名醫」或是口碑很好的外科醫師來為自己動手術，您認為病人應如何研判怎樣的外科醫師才是值得信賴？
張樹人醫師答：我認為一個外科醫師，應該要在病人面前呈現他的自信，也就是在病人面前展現出他能夠處理這件事情的能力。第二，好的外科醫師必需要展現他在醫療的客 觀性，他不應該用恐嚇或間接性的暗示，讓病人沒有思考的機會，以致於讓病人被暗示外科手術是他唯一的選擇。值得信賴的醫師必須展現他的客觀性，告訴病人他 的病有哪些可能的治療方法。如果病人感受到外科醫師只講一個治療方法的話，我認為這樣的醫師思考就太狹窄了，他的腦海中或許只想到手術、手術、再手術。
事實上，在癌症的治療，現在的醫學領域裡還有其他許多已經發展非常成熟的治療，比如放射線治療、化學治療，甚至物理性治療。這些治療孰先孰後，如何 取捨，都可以考慮進去，不管可行或不可行，都應該讓病人了解。而病人應該判斷這個醫生到底有沒有很客觀地幫助自己走出這個恐懼陰影的誠意。
在美國要知道某位外科醫師在哪些手術上，有怎樣的成就，似乎比較容易。美國的病人協會，經常會在網站上公佈醫生開刀的病例統計資料，大家可以經由開 過刀的病例來判斷這個醫生的經驗，雖然這不是一個完美的方法，但至少是一個病人尋找資料的依據。台灣在這方面提供給病人的資訊是不足，也不容易改進，但這 牽涉到台灣整體醫療平均水準，台灣整體醫療平均水準仍然比一般已開發國家差一點。我們不可能由幾個醫生專門鑽研開某種刀，然後全台灣的病人都來找他，我想 他也沒辦法應付。前述提到一個醫生的自信度、客觀能力是很重要；但過分自信而失去客觀能力的話，那是狂妄的，可能會傷害到病人，所以這兩種特質的結合尤其 非常重要。
再來，要判斷一位外科醫師是否值得信賴，病人應該去感受這位外科醫師是不是有誠意在關心他的疾病，醫生真正關心的是什麼？醫生關心的是你？或只是處 理一個病、一個事情，還是一個人？醫師應該善待每一位陌生的病人，但我常想，一個人的心靈感受是非常直接的，病人與醫生之間是似乎多少也有一種緣分，我們 不求每個病人都跟我們有緣分，但至少不能落差太大。病人往往因為恐懼而跟外科醫師第一次接觸，我會要求自己以一種內心直接的聯繫說：「我願意為你執行這個 手術，是因為我認為你是一個在受苦的人，而我有這個自信也有這個能力來幫助你，我願意跟你一起走過這段困難的路，讓你走出去痛苦。」。
鄭春鴻主任問：病人和外科醫師的關係是很微妙，一個病人要信任一個外科醫師，實際上沒有很長的時間。他在很短的時間從認識這個外科醫師，很快地就要將自己的身體放在外科醫師的前面讓他去開刀。您是如何在很短的時間內取得病人的信任？
張樹人醫師答：我認為病人在了解病情的能力上絕對有限，所以較輕鬆面對疾病的病人，他的選擇的方法是「把我交給你」。相對地，病人願意「把我交給你」，這代表一個腫瘤外科醫師必須承擔起對病人生命負責任的態度，而能不能承擔得起，在在考驗著醫師的經驗、判斷力，和決策的精確度。
一個外科醫師如果會失去一個病人，往往不只是因為經驗不足，而可能是你沒有花太多心思，把擺在眼前的客觀資料重新再分析，以掌握病人所有可能的情 況。我認為一個疏失的發生，可能因為太累或其它很多的理由，但問題是當一個人把性命交給你的時候，除了展現你的自信與經驗的成熟度之外，我認為還必須要非 常負責任，好好分析呈現在你面前的所有醫學根據，它們會很直覺的在你腦海中浮現出一個模型，大概會遭遇到什麼事情、而能夠處理到什麼程度，如此就會覺得事 情從頭到尾幾乎都能在控制之下。
現在腫瘤外科的領域是團隊運作的，門診時主責護士也會一再跟病人解釋，也會介紹其他的病人互相認識、藉此了解病人所要經歷的可能過程；讓他不因為恐懼而產生拒絕或排斥，我們希望他能經由了解而克服這個恐懼。
大多數的病人家屬會從病人進開刀房那個門就開始計算時間。有時家屬會說：「醫生說手術大約兩個小時，為什麼變成四個小時？」事實上兩個小時過了， 手術才進行到一半而已，但家屬就會開始緊張，以為是不是有什麼不順利？所以，病人家屬必須瞭解這個手術過程裡面，有一些是需要花時間做一些準備的。要把開 刀可能的前置作業計算進去，也就是說，劃刀那一刻的前置作業要扣掉一個小時左右。如此，對你自己、對家屬的壓力會比較少，
第二點，我認為外科醫師必須要有一個體諒的心。如果這個手術不是很順利，有其他因素的干擾，使得手術延長的話，此時必須要讓開刀房的流動護士或是護 理長去跟家屬說明：「一切順利。」或者是說：「我們遭遇到了什麼，某某醫師希望你瞭解。」我認為，讓病人家屬在外守候，只能看著錶一秒一秒像度秒如年般， 對家屬是一個莫大的折磨。所以一個外科醫師除了要掌握開刀房的整個狀況，也應該顧慮到外界，包括要瞭解在外面等候家屬的心態。醫師必須要有所體會，當事情 不像自己所講的那樣，家屬是要付出多大的心理折磨；而必須有責任在開刀的中途，或者已經逾時非常久的手術時能夠告訴家屬，事情是怎麼回事，外科醫師有責任 要做這樣的告知。
鄭春鴻主任問：醫師不是神，也會犯錯，誠實是一個醫師很重要的本質；而對一位外科醫師來講「誠實」這兩個字是不是具有更重要及特殊意義？
張樹人醫師答：外科醫師面對「誠實」這個德性的考驗，我認為有兩個狀況：
第一、需不需要立即告訴病人及家屬？
這個外科醫師心裡絕對知道自己做了什麼事，因為主導者是他。外科手術不可能做到每次都一百分，如果外科醫師在手術中不小心，傷了那一個地方，當然要 審慎地去評估「可能傷到了那裡？這個事情會造成怎樣的結果？」，但是不一定要在第一時間，迫切地去告訴病人和家屬，徒增他們的不安、焦慮和恐懼，這是一個 值得思考的問題。我認為，一個外科醫師此時必須定下心來想可能造成的後果是什麼，可不可能把這個衝擊慢慢地化解，這也是誠實的一部分。
誠實是必要不只是告知，同時也是對善後負責到底的態度，它同時包括不應該把責任丟回去給家屬。有的外科醫師習慣會把責任推回去給病人，比如說，他會 講：「因為你有糖尿病、你有高血壓，所以你沒有辦法…」事實上，難道身為一個醫師在開刀前會不知道病人有糖尿病、高血壓，有這些危險嗎？若你不瞭解病人， 就不應該去開這個刀。我認為：讓病人跟家屬感受到你有誠意去處理，而不是想推卸責任。醫病關係的不良有一部分在於醫師讓病人感受到在推卸責任，不是在關心 或想處理它，只是想趕快跑開，將可能惹禍上身的事情推得一乾二淨。我想這對家屬跟病人是非常不好的感受。
第二、誠實必須包括病醫雙方的彼此信任與諒解。
台灣就醫的癌症病人中百分之六、七十都是末期的，事實上能夠開到刀的人只有百分之二、三十，這個病人如果能夠接受開刀表示，他還很有機會，比百分之 六、七十根本沒有機會開刀的病人要好。但問題是這些百分之二、三十的病人，可能裡面另有百分之二、三十病情不是如你想像的那麼好，這時候，病醫雙方的彼此 信任與諒解就顯得十分重要。
我們知道臨床的診斷永遠跟實際的病情有某些程度的落差。我通常跟病人說：「開刀是我張樹人在負責，我能控制多少我瞭解，我能幫你多大忙，我會盡我最 大的努力；但是我唯一不能控制的是：如果你疾病擴散，我們不可能把你全身開掉，我能處理的就是你的病灶那一個部分。但是如果它已擴散，那將不是我能力所能 做到的。」
如果病情不像你想像的這麼早期、或是可能一直擴散的病，將來有復發的可能。這對外科醫師是非常具挫折性，我本來就對腫瘤外科有很大的期許，而萬一病 人在開完刀後病情擴散，那種挫折感會使你覺得沒有幫到病人；開這個刀，可能只是讓他產生更大的絕望。在腫瘤外科醫師的生涯中，你必須把這些東西都吞下去， 不然你沒有辦法再往前走。那種挫折感，對一個自我要求高的醫師的情緒上或心理上影響是非常非常大的。因為我們知道一個腫瘤外科的失敗，就意味著病人的病情 已經沒辦法再受到控制了。
在和信治癌中心醫院，我覺得最可貴的不只是病人而已，還有家屬。病人家屬是非常的支持我們。我們醫院病人跟家屬的品質，是我遇到最好的；家屬跟病人 就是跟我們形成一個團隊一樣。我很感動他們的支持，我常常感謝家屬說：「我開刀的時間，可能只是兩個小時、六個小時，但是你這樣一路陪伴我的病人、支持 他，我非常感謝。」在這種情況下，如果手術幫不上忙，我又必須告訴你跟你全家這樣不幸的消息，全家一定會十分失望。那樣的挫折感對我來講，是非常大，而且 是我永遠沒有辦法忘懷。當我知道我終將失去他。這個病人在你的解說之下這麼配合、這麼勇敢。我會回憶起從第一次看到他，到現在的結果，覺得自己讓他感到失 望，我會覺得非常的遺憾。
我也一直在改善，希望我們的判斷能夠更客觀化、我們的檢查能夠更準確；我一直希望能夠朝向更好的境界。當然，影像診斷永遠也沒辦法達到這個地步；但 是我們總是有一個理想在那裡，我們也在追求。有時候是因為這種希望還存在，所以我們可以繼續走下去。但是我要再三重複，那種失望跟挫折會非常非常深的影響 我整個人的生活。
鄭春鴻主任問：外科醫師有很沮喪的時候，當然也有很快樂的時候，您能否回憶在您手術生涯裡有沒有哪次開刀讓你印象很深刻，它在幾乎不可能的情況下達成任務。
張樹人醫師答：我有個六十歲的病人他是右邊的腎臟癌，已有十幾公分大。這腎臟癌甚至吃進去他的腎血管進入了下腔靜脈，我們叫做下腔靜脈的侵犯，同時病人的肺部也有 幾顆轉移，從臨床來講它是個末期轉移性的腎臟癌。我們跟病人講如果你拿掉腎臟這個腫瘤，再加上免疫治療，你有機會治癒這個疾病。
因為腎臟腫瘤是一種免疫性的腫瘤，有時候隨著母體的拿掉，它散播出去的一些「孩子們」會隨著「母親」一起消失掉的特色。我們開那個刀，要把下腔靜脈 打開，會造成很大的出血量或者危險。最後在那個手術過程裡面我們一共出血出了一萬二千西西。我們把下腔靜脈打開的時候，等於說一分鐘有三千西西的血在那一 瞬間就不見了，如果你再多一分鐘的話病人的命就沒有了。我們還是把它開掉了，花了五、六個小時。那病人也平安的度過了這樣一個刀。在隨後的六個月內，他所有肺的轉移都消失了。開過這 樣的刀之後，我們每次再看到這個病人都有恍如隔世之感。我常常跟病人說，開你這個刀出了一萬二千西西的血，當時候我每一秒都在禱告：「神啊！您必須要站在 我們這一邊，幫我們一個忙，讓這個病人和我能夠度過，我不能夠被這麼大量的出血所擊倒，一定要用我最大的意志力把它控制下來，讓病人有個機會也讓我自己有 個機會能夠做下去」。我常想說，如果我失敗的話，我可能就丟掉刀，不要再回到手術房了，這對我來講是10年來的壓力，我現在還是有這個壓力，因為我覺得我 承諾病人，我也希望我能夠成功的執行，同時希望病人有這次機會。
距離那次的手術已經滿了三年了，病人情況非常好，也都沒有復發，也沒有轉移再出來了，全部消失了。這整個刀就像我們預期那樣，我們冒了險，也讓病人 冒了險，但我們還是讓病人能平安度過這個刀，這個轉移的病灶也如我們預測的跟它「媽媽」一起走了，這個病人現在非常的健康。每隔幾個月看到他，我就回想起 在那幾個小時裡，我好似半條命都沒有了，但我也復原了，我還是繼續走下去了。
鄭春鴻主任問：您在開刀時會不會赫然發現這一部機器實在是太精密了，而無法控制，會不會有這種感覺？抑或是覺得仍然能夠掌握得很好呢？
張樹人醫師答：我從來沒有想過這一點 (一笑)。身為一個腫瘤外科醫師，我最常在開刀的時候罵的話就是：「你這個醜惡的腫瘤，你太醜惡了，我要你從這個病人身體裡面離開，我要把你拿得乾乾淨 淨，不准你如此殘害這個人。」我覺得腫瘤就像個異形一樣，它醜惡的狀態會讓你覺得人類真的是在受它的苦，這麼醜惡的東西怎麼能讓它留在人體裏面繼續殘害我 的病人。當時，我只有那種意志力告訴自己：「我真的要把你拿得乾乾淨淨，我不能讓你再害這個人了」。我一心一意地在唾棄那個腫瘤。
我認為我們人類真的很需要再多花一些自我要求或多花一點科技控制這種醜惡的腫瘤。對外科醫師而言，達到藝術境界的開刀技術固然重要，但是我覺得慈悲更重要，慈悲能讓你把別人的心境放在你的心裡去感受；慈悲讓你能夠把自己的利益、 自己的感受放在一邊，而專心地為別人服務；慈悲能夠化解你面對絕望的病情時能繼續走下去。所以我覺得必須要有這個特質，才能在腫瘤外科繼續做下去而不會有 任何的後悔或退怯的想法。
改寫／陳雲英（本刊編輯）
鄭春鴻主任問：現代醫學是不是有「手術越做越小」、「能不動手術就儘量不動手術」的趨勢呢？以癌症手術為例，當我們決定為病人開刀，通常其決策是如何形成？病人在決策過程中是「一個沒有聲音的人」嗎？外科醫師或和信治癌中心醫院的治療團隊是如何和病人溝通的？
張樹人醫師答：預防醫學已經是二十一世紀的一個主要目標及趨勢，它不是附加在某一個主流醫學的上面，而兩者是同等齊進。所以，隨著預防醫學的前進，大家可以知道有 很多癌症可以被早期診斷。早期診斷就意味著在腫瘤還滿小的時候，就可以經由高熱能、冷凍治療、微波治療等一些非外科的高科技方法，適度以遙控的方式予以治 療，而不需經過外科處理。所以，我想現在外科的趨勢沒有錯，一直在朝向配合預防醫學跟物理醫學上面的進步，希望能夠減低病人接受手術的機會，也就是朝向盡 量不開刀就不開刀這是一個非常好的現象，我們也可以坦然的接受這種現象。不過，前題是這個疾病必須要在比較早期的階段被診斷出來。一旦疾病已經擴散出去 了，一些我們知道的非侵犯性的治療，仍然無法取代手術，達到根除的效果。
一個外科決策的形成，是講醫學實證的、是複雜的：
首先，我們必須要確定病人的診斷。確定病人診斷不是抽象的，也不只是影像，必須要有病理組織證明。我們通常犯了一個錯誤，就是從一些非直接性證據， 用自己的經驗做主觀的判斷，輕易的判定：「啊！你得的是某某癌。」事實上，癌症的診斷，除了影像之外，必須要有病理切片的證實，也就是說，你所觀察到的跟 你所拿到的組織是可以吻合。所以我們必須確定在這個基礎上，來判定病人得的是什麼病。
若確定他是得癌症的話，那我們再根據這個癌病進行期別檢查，可以做骨頭掃瞄、超音波、核磁共振。如果我們懷疑這個疾病可能有點擴散，而不能被其他檢查 所偵測出來的話，甚至可以使用正子掃瞄。在這一些客觀資料，包括直接性的證據，也就是病理切片以及一些非直接性的證據，不同的基礎上，才確定病人得了癌 症。
第二個，是期別。期別通常是來自影像診斷。影像的診斷是一個間接性的證據，它只是給你一個報告說這個疾病是癌，這個腫瘤的病灶在這裡，它有沒有轉移 到別的地方，或它侵犯到周圍哪一個地方，它會給你一個描述；但是這只是一個參考，不能做為一個永久性的判斷。所以我們在開刀前，你只能依靠這些間接性的期 別檢查，來做一個臨床診斷。
臨床診斷所包括兩個要素，絕對一定有病理切片，病理切片可證實他的疾病是什麼；第二個就是影像診斷，影像診斷告訴你，他到底是第幾期，我們再根據這個影像診斷的期別，根據這個癌症的特質來執行手術的策劃。
有些癌症在某個期別，以放射線治療與手術能達到不錯的效果時，我們就不會選擇手術。以子宮頸癌為例，到第二期放射線的效果大概跟手術差不多；所以子 宮頸癌到第二期幾乎都是以放射線治療；攝護腺癌也一樣，第三期的攝護腺癌，手術跟放射線治療結果也是類似；所以我們會選擇放棄手術治療；肺癌甚至很清楚， 如果到了第三階段時，其手術的結果甚至比放射線還差。
所以，我們會根據疾病的特性與期別，預先模擬這個病人的選擇最佳選擇是什麼？我認為任何治療，在目前的醫學領域裡，都有很多選擇性。此時，外科醫師 必須要稍微強迫自己，踏出主觀的地位，而由客觀的角度幫病人分析。我常常說：每一個病人都是獨立的個體，一定有個人身體的特質，而我們必須為他量身打造， 並不是說，你這個病人幾歲、是第幾期，就一定要怎麼做。比如，他七十五歲以上，所以他不適合開刀，他是不能開刀。事實上，我們知道很多病人所表現的身體特 質確實顯得比同年齡層的更為年輕。這種狀況，就不能用一個所謂的統計數字，排除了這一些治療的可能性。外科醫師必須要跟病人好好的談，以他身體的狀況、他 的癌症特質及期別，為病人提供各種可能的治療方法。
這樣一個決策的過程中，在與病人溝通時，通常病人是會惶恐，病人還是處在一種驚愕的狀態；但是我覺得外科醫師，尤其是腫瘤外科醫師必須儘量給病人時 間去做思索，而不是恐嚇病人。有的病人會因為經由言詞而感受到你給予的壓力，倉促的做了決定。事實上，這個決定可能是由醫師在主導，而病人卻失去了以客觀 去看自己疾病的一個機會，因恐懼做了倉促的決定。
病醫之間，彼此都要給對方空間和時間，一個癌症的手術，極少會急到隔天就必須要開刀。但台灣有些醫院的現象就是說，今天和病人講：「你明天就要開刀，不開你就會死。」這種話到現在還是被廣泛的使用。
一個癌症的治療，尤其我們醫院的醫療品質就是這樣，第一次治療永遠是最重要的治療。如果第一次治療已經不完整，或有缺陷的話，以後所要做的補救工 作，是事倍功半，非常的辛苦。所以，一個成熟的腫瘤外科醫師，在他策劃一個癌症的手術過程中，他一定會很成熟的提供病人各種可能性。我一直堅持認為病人有 絕對的權力去影印任何的資料尋求第二個意見；而被尋求第二個意見的醫生也應該保持一個比較客觀、超然的角色，而不是做批判，也不是做批評，我們只是給一個 意見，讓病人能夠感受到，你沒有個人的偏見或主觀因素，並且不會扭曲這事情的真象。
鄭春鴻主任問：我們知道和信醫院強調團隊治療，您剛也提到說某些癌別或期別不一定要用手術治療。在團隊討論過程當中一定會有一些辯論，能否請您舉幾個印象深刻的例子說明有哪一些狀況是在團隊彼此在說服的過程中做出最好的決定？
張樹人醫師答：以膀胱癌的病人為例，如果他是侵犯性膀胱癌，就是所謂第二期、第三期或是第四期膀胱癌的病人，病人是否應該開刀，我們都會有不同的考慮。在早期，我們認為膀胱癌只要超過第二期、第三期就應該開刀，但經過這10年來跟外國資料的比對，我們發現第三期的病人在接受開刀後，接近百分之四、五十的人都復發了，這樣的情況讓我們感到不是很滿意，不管是醫生或病人都會非常挫折。
因此，如果我們發現病人是第三期膀胱癌或淋巴腺已經轉移的話，我們就會請Ｘ光科醫生、病理科醫生、內科腫瘤科醫生和放射腫瘤科醫生，大家一起討論， 如果只做手術治療沒有辦法給病人更好結果的話，我們便考慮使用所謂的合併式治療方法，比如我們可能先給病人做化學治療，化學治療之後再開刀，開完刀之後再 加上化學治療，可以用導引性的化學治療跟輔助性的化學治療來改善手術的成功率。
有的膀胱癌的病人必須拿掉膀胱，而拿掉膀胱是一個非常大的手術，必須做一個尿路的重建手術，某些年紀比較大的病人不適合做這種所謂根除性、破壞性大 的手術，此時我們會跟放射科醫生討論，經由放射科接手，做化學治療加上放射治療來處理病人問題。萬不得已如果化學治療跟放射治療失敗的話，我們才幫病人做 一個傷害最小的手術，來解決病人的問題。
當我們在遇到某些困難的病情，需要集體的智慧，這時候就需要團隊運作來為病人設計出一個最好的治療方式，我想這些治療方式的選擇都是來自我們的經驗跟國外的重要醫學報告配合，是完全符合以實證為基礎的醫療。
鄭春鴻主任問：手術的結果往往不能改變，刀開了就開了，也因此通常病人接受手術前都會很緊張，病人在挑選外科醫師時，也比挑選其它科別的醫師都還要慎重。常理來 說，通常大家總想找一位所謂的「名醫」或是口碑很好的外科醫師來為自己動手術，您認為病人應如何研判怎樣的外科醫師才是值得信賴？
張樹人醫師答：我認為一個外科醫師，應該要在病人面前呈現他的自信，也就是在病人面前展現出他能夠處理這件事情的能力。第二，好的外科醫師必需要展現他在醫療的客 觀性，他不應該用恐嚇或間接性的暗示，讓病人沒有思考的機會，以致於讓病人被暗示外科手術是他唯一的選擇。值得信賴的醫師必須展現他的客觀性，告訴病人他 的病有哪些可能的治療方法。如果病人感受到外科醫師只講一個治療方法的話，我認為這樣的醫師思考就太狹窄了，他的腦海中或許只想到手術、手術、再手術。
事實上，在癌症的治療，現在的醫學領域裡還有其他許多已經發展非常成熟的治療，比如放射線治療、化學治療，甚至物理性治療。這些治療孰先孰後，如何 取捨，都可以考慮進去，不管可行或不可行，都應該讓病人了解。而病人應該判斷這個醫生到底有沒有很客觀地幫助自己走出這個恐懼陰影的誠意。
在美國要知道某位外科醫師在哪些手術上，有怎樣的成就，似乎比較容易。美國的病人協會，經常會在網站上公佈醫生開刀的病例統計資料，大家可以經由開 過刀的病例來判斷這個醫生的經驗，雖然這不是一個完美的方法，但至少是一個病人尋找資料的依據。台灣在這方面提供給病人的資訊是不足，也不容易改進，但這 牽涉到台灣整體醫療平均水準，台灣整體醫療平均水準仍然比一般已開發國家差一點。我們不可能由幾個醫生專門鑽研開某種刀，然後全台灣的病人都來找他，我想 他也沒辦法應付。前述提到一個醫生的自信度、客觀能力是很重要；但過分自信而失去客觀能力的話，那是狂妄的，可能會傷害到病人，所以這兩種特質的結合尤其 非常重要。
再來，要判斷一位外科醫師是否值得信賴，病人應該去感受這位外科醫師是不是有誠意在關心他的疾病，醫生真正關心的是什麼？醫生關心的是你？或只是處 理一個病、一個事情，還是一個人？醫師應該善待每一位陌生的病人，但我常想，一個人的心靈感受是非常直接的，病人與醫生之間是似乎多少也有一種緣分，我們 不求每個病人都跟我們有緣分，但至少不能落差太大。病人往往因為恐懼而跟外科醫師第一次接觸，我會要求自己以一種內心直接的聯繫說：「我願意為你執行這個 手術，是因為我認為你是一個在受苦的人，而我有這個自信也有這個能力來幫助你，我願意跟你一起走過這段困難的路，讓你走出去痛苦。」。
鄭春鴻主任問：病人和外科醫師的關係是很微妙，一個病人要信任一個外科醫師，實際上沒有很長的時間。他在很短的時間從認識這個外科醫師，很快地就要將自己的身體放在外科醫師的前面讓他去開刀。您是如何在很短的時間內取得病人的信任？
張樹人醫師答：我認為病人在了解病情的能力上絕對有限，所以較輕鬆面對疾病的病人，他的選擇的方法是「把我交給你」。相對地，病人願意「把我交給你」，這代表一個腫瘤外科醫師必須承擔起對病人生命負責任的態度，而能不能承擔得起，在在考驗著醫師的經驗、判斷力，和決策的精確度。
一個外科醫師如果會失去一個病人，往往不只是因為經驗不足，而可能是你沒有花太多心思，把擺在眼前的客觀資料重新再分析，以掌握病人所有可能的情 況。我認為一個疏失的發生，可能因為太累或其它很多的理由，但問題是當一個人把性命交給你的時候，除了展現你的自信與經驗的成熟度之外，我認為還必須要非 常負責任，好好分析呈現在你面前的所有醫學根據，它們會很直覺的在你腦海中浮現出一個模型，大概會遭遇到什麼事情、而能夠處理到什麼程度，如此就會覺得事 情從頭到尾幾乎都能在控制之下。
現在腫瘤外科的領域是團隊運作的，門診時主責護士也會一再跟病人解釋，也會介紹其他的病人互相認識、藉此了解病人所要經歷的可能過程；讓他不因為恐懼而產生拒絕或排斥，我們希望他能經由了解而克服這個恐懼。
大多數的病人家屬會從病人進開刀房那個門就開始計算時間。有時家屬會說：「醫生說手術大約兩個小時，為什麼變成四個小時？」事實上兩個小時過了， 手術才進行到一半而已，但家屬就會開始緊張，以為是不是有什麼不順利？所以，病人家屬必須瞭解這個手術過程裡面，有一些是需要花時間做一些準備的。要把開 刀可能的前置作業計算進去，也就是說，劃刀那一刻的前置作業要扣掉一個小時左右。如此，對你自己、對家屬的壓力會比較少，
第二點，我認為外科醫師必須要有一個體諒的心。如果這個手術不是很順利，有其他因素的干擾，使得手術延長的話，此時必須要讓開刀房的流動護士或是護 理長去跟家屬說明：「一切順利。」或者是說：「我們遭遇到了什麼，某某醫師希望你瞭解。」我認為，讓病人家屬在外守候，只能看著錶一秒一秒像度秒如年般， 對家屬是一個莫大的折磨。所以一個外科醫師除了要掌握開刀房的整個狀況，也應該顧慮到外界，包括要瞭解在外面等候家屬的心態。醫師必須要有所體會，當事情 不像自己所講的那樣，家屬是要付出多大的心理折磨；而必須有責任在開刀的中途，或者已經逾時非常久的手術時能夠告訴家屬，事情是怎麼回事，外科醫師有責任 要做這樣的告知。
鄭春鴻主任問：醫師不是神，也會犯錯，誠實是一個醫師很重要的本質；而對一位外科醫師來講「誠實」這兩個字是不是具有更重要及特殊意義？
張樹人醫師答：外科醫師面對「誠實」這個德性的考驗，我認為有兩個狀況：
第一、需不需要立即告訴病人及家屬？
這個外科醫師心裡絕對知道自己做了什麼事，因為主導者是他。外科手術不可能做到每次都一百分，如果外科醫師在手術中不小心，傷了那一個地方，當然要 審慎地去評估「可能傷到了那裡？這個事情會造成怎樣的結果？」，但是不一定要在第一時間，迫切地去告訴病人和家屬，徒增他們的不安、焦慮和恐懼，這是一個 值得思考的問題。我認為，一個外科醫師此時必須定下心來想可能造成的後果是什麼，可不可能把這個衝擊慢慢地化解，這也是誠實的一部分。
誠實是必要不只是告知，同時也是對善後負責到底的態度，它同時包括不應該把責任丟回去給家屬。有的外科醫師習慣會把責任推回去給病人，比如說，他會 講：「因為你有糖尿病、你有高血壓，所以你沒有辦法…」事實上，難道身為一個醫師在開刀前會不知道病人有糖尿病、高血壓，有這些危險嗎？若你不瞭解病人， 就不應該去開這個刀。我認為：讓病人跟家屬感受到你有誠意去處理，而不是想推卸責任。醫病關係的不良有一部分在於醫師讓病人感受到在推卸責任，不是在關心 或想處理它，只是想趕快跑開，將可能惹禍上身的事情推得一乾二淨。我想這對家屬跟病人是非常不好的感受。
第二、誠實必須包括病醫雙方的彼此信任與諒解。
台灣就醫的癌症病人中百分之六、七十都是末期的，事實上能夠開到刀的人只有百分之二、三十，這個病人如果能夠接受開刀表示，他還很有機會，比百分之 六、七十根本沒有機會開刀的病人要好。但問題是這些百分之二、三十的病人，可能裡面另有百分之二、三十病情不是如你想像的那麼好，這時候，病醫雙方的彼此 信任與諒解就顯得十分重要。
我們知道臨床的診斷永遠跟實際的病情有某些程度的落差。我通常跟病人說：「開刀是我張樹人在負責，我能控制多少我瞭解，我能幫你多大忙，我會盡我最 大的努力；但是我唯一不能控制的是：如果你疾病擴散，我們不可能把你全身開掉，我能處理的就是你的病灶那一個部分。但是如果它已擴散，那將不是我能力所能 做到的。」
如果病情不像你想像的這麼早期、或是可能一直擴散的病，將來有復發的可能。這對外科醫師是非常具挫折性，我本來就對腫瘤外科有很大的期許，而萬一病 人在開完刀後病情擴散，那種挫折感會使你覺得沒有幫到病人；開這個刀，可能只是讓他產生更大的絕望。在腫瘤外科醫師的生涯中，你必須把這些東西都吞下去， 不然你沒有辦法再往前走。那種挫折感，對一個自我要求高的醫師的情緒上或心理上影響是非常非常大的。因為我們知道一個腫瘤外科的失敗，就意味著病人的病情 已經沒辦法再受到控制了。
在和信治癌中心醫院，我覺得最可貴的不只是病人而已，還有家屬。病人家屬是非常的支持我們。我們醫院病人跟家屬的品質，是我遇到最好的；家屬跟病人 就是跟我們形成一個團隊一樣。我很感動他們的支持，我常常感謝家屬說：「我開刀的時間，可能只是兩個小時、六個小時，但是你這樣一路陪伴我的病人、支持 他，我非常感謝。」在這種情況下，如果手術幫不上忙，我又必須告訴你跟你全家這樣不幸的消息，全家一定會十分失望。那樣的挫折感對我來講，是非常大，而且 是我永遠沒有辦法忘懷。當我知道我終將失去他。這個病人在你的解說之下這麼配合、這麼勇敢。我會回憶起從第一次看到他，到現在的結果，覺得自己讓他感到失 望，我會覺得非常的遺憾。
我也一直在改善，希望我們的判斷能夠更客觀化、我們的檢查能夠更準確；我一直希望能夠朝向更好的境界。當然，影像診斷永遠也沒辦法達到這個地步；但 是我們總是有一個理想在那裡，我們也在追求。有時候是因為這種希望還存在，所以我們可以繼續走下去。但是我要再三重複，那種失望跟挫折會非常非常深的影響 我整個人的生活。
鄭春鴻主任問：外科醫師有很沮喪的時候，當然也有很快樂的時候，您能否回憶在您手術生涯裡有沒有哪次開刀讓你印象很深刻，它在幾乎不可能的情況下達成任務。
張樹人醫師答：我有個六十歲的病人他是右邊的腎臟癌，已有十幾公分大。這腎臟癌甚至吃進去他的腎血管進入了下腔靜脈，我們叫做下腔靜脈的侵犯，同時病人的肺部也有 幾顆轉移，從臨床來講它是個末期轉移性的腎臟癌。我們跟病人講如果你拿掉腎臟這個腫瘤，再加上免疫治療，你有機會治癒這個疾病。
因為腎臟腫瘤是一種免疫性的腫瘤，有時候隨著母體的拿掉，它散播出去的一些「孩子們」會隨著「母親」一起消失掉的特色。我們開那個刀，要把下腔靜脈 打開，會造成很大的出血量或者危險。最後在那個手術過程裡面我們一共出血出了一萬二千西西。我們把下腔靜脈打開的時候，等於說一分鐘有三千西西的血在那一 瞬間就不見了，如果你再多一分鐘的話病人的命就沒有了。我們還是把它開掉了，花了五、六個小時。那病人也平安的度過了這樣一個刀。在隨後的六個月內，他所有肺的轉移都消失了。開過這 樣的刀之後，我們每次再看到這個病人都有恍如隔世之感。我常常跟病人說，開你這個刀出了一萬二千西西的血，當時候我每一秒都在禱告：「神啊！您必須要站在 我們這一邊，幫我們一個忙，讓這個病人和我能夠度過，我不能夠被這麼大量的出血所擊倒，一定要用我最大的意志力把它控制下來，讓病人有個機會也讓我自己有 個機會能夠做下去」。我常想說，如果我失敗的話，我可能就丟掉刀，不要再回到手術房了，這對我來講是10年來的壓力，我現在還是有這個壓力，因為我覺得我 承諾病人，我也希望我能夠成功的執行，同時希望病人有這次機會。
距離那次的手術已經滿了三年了，病人情況非常好，也都沒有復發，也沒有轉移再出來了，全部消失了。這整個刀就像我們預期那樣，我們冒了險，也讓病人 冒了險，但我們還是讓病人能平安度過這個刀，這個轉移的病灶也如我們預測的跟它「媽媽」一起走了，這個病人現在非常的健康。每隔幾個月看到他，我就回想起 在那幾個小時裡，我好似半條命都沒有了，但我也復原了，我還是繼續走下去了。
鄭春鴻主任問：您在開刀時會不會赫然發現這一部機器實在是太精密了，而無法控制，會不會有這種感覺？抑或是覺得仍然能夠掌握得很好呢？
張樹人醫師答：我從來沒有想過這一點 (一笑)。身為一個腫瘤外科醫師，我最常在開刀的時候罵的話就是：「你這個醜惡的腫瘤，你太醜惡了，我要你從這個病人身體裡面離開，我要把你拿得乾乾淨 淨，不准你如此殘害這個人。」我覺得腫瘤就像個異形一樣，它醜惡的狀態會讓你覺得人類真的是在受它的苦，這麼醜惡的東西怎麼能讓它留在人體裏面繼續殘害我 的病人。當時，我只有那種意志力告訴自己：「我真的要把你拿得乾乾淨淨，我不能讓你再害這個人了」。我一心一意地在唾棄那個腫瘤。
我認為我們人類真的很需要再多花一些自我要求或多花一點科技控制這種醜惡的腫瘤。對外科醫師而言，達到藝術境界的開刀技術固然重要，但是我覺得慈悲更重要，慈悲能讓你把別人的心境放在你的心裡去感受；慈悲讓你能夠把自己的利益、 自己的感受放在一邊，而專心地為別人服務；慈悲能夠化解你面對絕望的病情時能繼續走下去。所以我覺得必須要有這個特質，才能在腫瘤外科繼續做下去而不會有 任何的後悔或退怯的想法。
攝護腺癌與您的健康
攝護腺癌與其他癌病相比是比較溫和的，但愈年輕的病人，惡性程度愈高，若不早期診斷與治療， 死於攝護腺癌的機會很高，而且發病後的生活品質十分地差。 五十歲以上的男性， 應每年做肛門指檢與抽血檢驗PSA。
楊聯炎 醫師
一、前言
近年來美國攝護腺癌的盛行率已穩居男性癌病第一位，台灣也已進入前十名，預料它的排名也會繼續上升。它的治療需要家庭科醫師，泌尿外科醫師，放射腫瘤科醫師以及腫瘤內科醫師的密切合作。這個團隊中每一位成員對於診斷、
分期、治療都有很大的貢獻，進而延長病人的壽命，並改進生治品質。
二、流行病行學
攝護腺癌好發於黑人，其次為白人，亞洲人殿後。美國七十至七十九歲的男人約有三成臨床上 可診斷出攝護腺癌，八十至八十九歲則高達67%，而三成至五成病人在初次診斷時已有局部侵犯 或遠端轉移的現象。亞洲人盛行率較其他人種為低的原因可能是環境以及飲食的差異。
三、致病因素
雖然盛行率高，但詳細的原因不明，但與男性激素有密切關係。因為在青春期前閹割的男性不會有 攝護腺癌以及攝護腺肥大的發生。
可能的致病因素：
1. 高脂飲食 2. 遺傳基因 3. 環境的毒素，如重金屬。 4. 病毒感染攝護腺肥大與攝護腺癌之間的關係仍不明，但攝護腺肥大會使得攝護腺癌的診斷比較困難。
四、診斷
一般而言，攝護腺癌沒有症狀，有症狀時大多已有局部侵犯或遠端轉移，症狀包含了：
1. 頻尿或小便不通暢。
2. 骨盆腔淋巴結轉移造成下肢水腫。
3. 骨骼疼痛(骨骼轉移)。
肛門指檢與血中攝護腺特殊抗原(PSA)數值是目前診斷攝護腺癌的第一線工具。直腸緊貼在攝護腺 的後方，所以醫師可用食指經肛門放入病人的直腸，來觸診攝護腺。這項檢查稱為肛門指檢。 正常的攝護腺應該是柔軟的，而癌組織會比較硬，有不規則的結節，甚至像石頭一般硬。 但非常肥大的攝護腺，發炎，結石以及先前的切片與手術也會影響到肛門指檢的判斷。
攝護腺上皮細胞與癌細胞都會分泌攝護腺特殊抗原(PSA)，但癌細胞會分泌十倍以上的量， 所以PSA是相當敏銳的腫瘤指標。PSA自八零年代末開始作篩檢的工具後，已使得攝護腺癌容易 早期發現。攝護腺特殊抗原(PSA)的正常值為小於或等於4 ng/ml。
組織切片：一旦肛門指檢有 懷疑或PSA上升，即應作組織切片以求診斷。由於科技的進步，切片可以在經直腸超音波的引導下做，不但可以切片，還可評估攝護腺的狀況，這項檢查稱為經直腸攝護腺超音波檢查合併攝護腺切片。在做切片前應給予灌腸，並投予三天的口服抗生素以避免感染。
病理檢查：組織切片經過固定、 染色以及病理醫師的判讀後，即可診斷切片是否含有癌細胞組織。 PSA高於正常值應先做經直腸 攝護腺超音波檢查合併攝護腺切片，絕不是經尿道攝護腺切除術。
筆者在美國休士頓貝勒醫學院作泌尿腫瘤科的臨床訓練時，攝護腺癌大師史卡第諾醫師(Dr. Peter T. Scardino，筆者的老師) 一再強調此點，而這也是全世界泌尿醫學界的共識。但台灣卻有不少的病人卻因PSA高就做了經尿道攝護腺切除術，這個程序不對！應先做攝護腺切片，若無癌細胞，而且病人有攝護腺肥大 合併解尿困難，才需做經尿道攝護腺切除術。
五、攝護腺癌的分期
第一期：肛門指檢正常，但PSA上升做切片或做經尿道攝護腺切除術而得到診斷。
第二期：肛門指檢已有不正常的發現。
第三期：癌細胞已侵犯超出攝護腺鞘膜或侵犯儲精囊。
第四期：侵犯鄰近的器官。
電腦斷層攝影可以評估骨盆腔淋巴結是否有擴散的可能，而骨骼掃瞄可以評估骨骼是否有癌細胞轉移 的可能。
六、治療
應該依據病人的年齡、身體狀況、癌病的分期來考量。
1. 根除性攝護腺切除術(Radical Prostatectomy)：如果癌細胞仍局限在攝護腺內，年齡在七十歲以內， 而且身體狀況適合的話，手術是很好的選擇。手術包含骨盆腔淋巴結摘除術(作為病理分期之用)， 切除攝護腺及儲精囊，以及接合膀胱頸及尿道。近年來由於解剖以及技術的進步， 手術後尿失禁的機率已降至百分之二
以內，同時在選擇性的病人上可以施行神經保留，以保存性功能。
2. 放射治療(External Bean Radiation)：放射治療的目的是治療癌病而且避免手術的後遺症，如陽萎 及尿失禁。但治療的效果難以評估，因為：
(1) 雖然PSA大多會下降，但放射治療後攝護腺重覆作切片，通常可以找到癌細胞。
(2) 無法知道淋巴結是否有轉移。
(3) 放射治療的劑量以及照射的方法視放射腫瘤科醫師的不同而有差別。 它的併發症有：腸胃道不適，頻尿，解尿疼痛以及尿道狹窄，陽萎等，近年來放射治療也應用 在手術後局部復發的病人。
3. 放射性金屬植入(Brachytherapy)：傳統的恥骨後方植入法(開刀植入)的效果不佳。近年來以超音波 或電腦斷層作引導由會陰部植入的方法在美國漸漸風行，可是目前還沒有長期的追蹤報告， 所以效果難以評估。
4. 冷凍治療：以超音波作引導將冷凍探頭由會陰部插入，將癌細胞冰凍，但目前仍在實驗階段。
5. 男性激素去除療法(荷爾蒙療法)：大部份的攝護腺癌細胞需要男性激素的滋潤。所以一旦去除了男性激素，可以抑制大多數的癌細胞生長。當攝護腺癌有局部侵犯 (第三或第四期)或遠端轉移時，前面所說的四種療法通常無效。這時候就可考慮去除男性激素。 傳統的方法是去勢(睪丸切除術)，近來可以用藥物來達到去
除男性激素的目的而保留睪丸。
七、結論
攝護腺癌與其他癌病相比是比較溫和的，但愈年輕的病人，惡性程度愈高，若不早期診斷與治療， 死於攝護腺癌的機會很高，而且發病後的生活品質十分地差。
所以五十歲以上的男性， 應每年做肛門指檢與抽血檢驗PSA。若有任何的異常，則應做經直腸攝護腺超音波檢查合併 攝護腺切片，以求早期診斷進而早期治療，方可延長壽命且增進生活品質。
楊聯炎 醫師
一、前言
近年來美國攝護腺癌的盛行率已穩居男性癌病第一位，台灣也已進入前十名，預料它的排名也會繼續上升。它的治療需要家庭科醫師，泌尿外科醫師，放射腫瘤科醫師以及腫瘤內科醫師的密切合作。這個團隊中每一位成員對於診斷、
分期、治療都有很大的貢獻，進而延長病人的壽命，並改進生治品質。
二、流行病行學
攝護腺癌好發於黑人，其次為白人，亞洲人殿後。美國七十至七十九歲的男人約有三成臨床上 可診斷出攝護腺癌，八十至八十九歲則高達67%，而三成至五成病人在初次診斷時已有局部侵犯 或遠端轉移的現象。亞洲人盛行率較其他人種為低的原因可能是環境以及飲食的差異。
三、致病因素
雖然盛行率高，但詳細的原因不明，但與男性激素有密切關係。因為在青春期前閹割的男性不會有 攝護腺癌以及攝護腺肥大的發生。
可能的致病因素：
1. 高脂飲食 2. 遺傳基因 3. 環境的毒素，如重金屬。 4. 病毒感染攝護腺肥大與攝護腺癌之間的關係仍不明，但攝護腺肥大會使得攝護腺癌的診斷比較困難。
四、診斷
一般而言，攝護腺癌沒有症狀，有症狀時大多已有局部侵犯或遠端轉移，症狀包含了：
1. 頻尿或小便不通暢。
2. 骨盆腔淋巴結轉移造成下肢水腫。
3. 骨骼疼痛(骨骼轉移)。
肛門指檢與血中攝護腺特殊抗原(PSA)數值是目前診斷攝護腺癌的第一線工具。直腸緊貼在攝護腺 的後方，所以醫師可用食指經肛門放入病人的直腸，來觸診攝護腺。這項檢查稱為肛門指檢。 正常的攝護腺應該是柔軟的，而癌組織會比較硬，有不規則的結節，甚至像石頭一般硬。 但非常肥大的攝護腺，發炎，結石以及先前的切片與手術也會影響到肛門指檢的判斷。
攝護腺上皮細胞與癌細胞都會分泌攝護腺特殊抗原(PSA)，但癌細胞會分泌十倍以上的量， 所以PSA是相當敏銳的腫瘤指標。PSA自八零年代末開始作篩檢的工具後，已使得攝護腺癌容易 早期發現。攝護腺特殊抗原(PSA)的正常值為小於或等於4 ng/ml。
組織切片：一旦肛門指檢有 懷疑或PSA上升，即應作組織切片以求診斷。由於科技的進步，切片可以在經直腸超音波的引導下做，不但可以切片，還可評估攝護腺的狀況，這項檢查稱為經直腸攝護腺超音波檢查合併攝護腺切片。在做切片前應給予灌腸，並投予三天的口服抗生素以避免感染。
病理檢查：組織切片經過固定、 染色以及病理醫師的判讀後，即可診斷切片是否含有癌細胞組織。 PSA高於正常值應先做經直腸 攝護腺超音波檢查合併攝護腺切片，絕不是經尿道攝護腺切除術。
筆者在美國休士頓貝勒醫學院作泌尿腫瘤科的臨床訓練時，攝護腺癌大師史卡第諾醫師(Dr. Peter T. Scardino，筆者的老師) 一再強調此點，而這也是全世界泌尿醫學界的共識。但台灣卻有不少的病人卻因PSA高就做了經尿道攝護腺切除術，這個程序不對！應先做攝護腺切片，若無癌細胞，而且病人有攝護腺肥大 合併解尿困難，才需做經尿道攝護腺切除術。
五、攝護腺癌的分期
第一期：肛門指檢正常，但PSA上升做切片或做經尿道攝護腺切除術而得到診斷。
第二期：肛門指檢已有不正常的發現。
第三期：癌細胞已侵犯超出攝護腺鞘膜或侵犯儲精囊。
第四期：侵犯鄰近的器官。
電腦斷層攝影可以評估骨盆腔淋巴結是否有擴散的可能，而骨骼掃瞄可以評估骨骼是否有癌細胞轉移 的可能。
六、治療
應該依據病人的年齡、身體狀況、癌病的分期來考量。
1. 根除性攝護腺切除術(Radical Prostatectomy)：如果癌細胞仍局限在攝護腺內，年齡在七十歲以內， 而且身體狀況適合的話，手術是很好的選擇。手術包含骨盆腔淋巴結摘除術(作為病理分期之用)， 切除攝護腺及儲精囊，以及接合膀胱頸及尿道。近年來由於解剖以及技術的進步， 手術後尿失禁的機率已降至百分之二
以內，同時在選擇性的病人上可以施行神經保留，以保存性功能。
2. 放射治療(External Bean Radiation)：放射治療的目的是治療癌病而且避免手術的後遺症，如陽萎 及尿失禁。但治療的效果難以評估，因為：
(1) 雖然PSA大多會下降，但放射治療後攝護腺重覆作切片，通常可以找到癌細胞。
(2) 無法知道淋巴結是否有轉移。
(3) 放射治療的劑量以及照射的方法視放射腫瘤科醫師的不同而有差別。 它的併發症有：腸胃道不適，頻尿，解尿疼痛以及尿道狹窄，陽萎等，近年來放射治療也應用 在手術後局部復發的病人。
3. 放射性金屬植入(Brachytherapy)：傳統的恥骨後方植入法(開刀植入)的效果不佳。近年來以超音波 或電腦斷層作引導由會陰部植入的方法在美國漸漸風行，可是目前還沒有長期的追蹤報告， 所以效果難以評估。
4. 冷凍治療：以超音波作引導將冷凍探頭由會陰部插入，將癌細胞冰凍，但目前仍在實驗階段。
5. 男性激素去除療法(荷爾蒙療法)：大部份的攝護腺癌細胞需要男性激素的滋潤。所以一旦去除了男性激素，可以抑制大多數的癌細胞生長。當攝護腺癌有局部侵犯 (第三或第四期)或遠端轉移時，前面所說的四種療法通常無效。這時候就可考慮去除男性激素。 傳統的方法是去勢(睪丸切除術)，近來可以用藥物來達到去
除男性激素的目的而保留睪丸。
七、結論
攝護腺癌與其他癌病相比是比較溫和的，但愈年輕的病人，惡性程度愈高，若不早期診斷與治療， 死於攝護腺癌的機會很高，而且發病後的生活品質十分地差。
所以五十歲以上的男性， 應每年做肛門指檢與抽血檢驗PSA。若有任何的異常，則應做經直腸攝護腺超音波檢查合併 攝護腺切片，以求早期診斷進而早期治療，方可延長壽命且增進生活品質。
2009年12月5日 星期六
張樹人醫師的第一堂課 : 認識攝護腺癌
文◎張樹人
如果各位無暇看完以下長篇大論，但至少瞄一下筆者精心為各位挑選的重點，因這些簡短的訊息可能會幫助自己或周遭的男性朋友。
1. 美國連續十年蟬連男性癌病罹患率第一名：攝護腺癌。
2. 即使被診斷為末期癌病， 但大部分患者仍能自在的活上多年的癌病：攝護腺癌。
3. 世上最接近完美的腫瘤指標：攝護腺特異性抗原(Prostate Specific Antigen, PSA)。
4.早期（第一、二期）攝護腺癌的治癒率可高達90%。
攝護腺（或稱前列腺）屬於男性生殖系統，位於膀胱出口、恥骨後方及直腸前方，大小如核桃，攝護腺腺體的分泌液佔精液的百分之二十，它有助於精子的運動與卵子的結合。男性尿道及輸精管在攝護腺的中心穿越直達外界，男性於青少年期開始分泌男性激素後，即開始刺激攝護腺的成長，此後緩慢成長，到了四十歲後即開始加速，到了六十歲高峰期後又開始減緩。因此，有一些男性於五十歲左右開始有頻尿、解不乾淨等現象。
攝護腺癌是因正常腺體細胞發生突變變異後轉化成惡性細胞，無法遏止的不斷分裂增生，奪取鄰近組織的營養，擴展自己的地盤，而後穿越血管或淋巴管，往攝護腺外擴散。基本上這些突變細胞的生成，需要男性激素長久持續的滋養及剌激，因此，攝護腺癌大多是發展十年以上，於五十歲以後方才被診斷出來。直到目前醫學界確定有以下幾種危險因子可能導致或增加攝護腺癌的發生，包括：
1.肥胖或吃較多富含動物性脂肪肉品。
2. 有血親關係的親友罹患有攝護腺癌或乳癌。具有以上危險因子的男性，建議在四十歲後，最好能進行一次攝護腺癌的篩檢，而一般男性也應在五十歲後開始進行檢查。
檢查攝護腺癌的方法
肛門指檢及檢查血中攝護腺特異性抗原是兩種檢查攝護腺癌的方法。所謂肛門指檢，是由醫師將食指放入肛門內，觸診攝護腺的後緣，若發現有硬塊或不規則外形，即疑似有癌病現象。至於攝護腺特異性抗原則是由攝護腺獨特所分泌的一種蛋白酵素，這是目前世上最接近完美的腫瘤指標，此抗原會有限的被釋放到血中，目前一般使用上將其安全值定在每毫升 4 微毫克以內 (＜ 4 ng ml)，但有些攝護腺發炎，過度良性肥大或攝護腺鈣化等情況也會有上升情況，所以抗原的上升未必意味著一定是癌病造成。因此，對於上述兩種基本檢查有不正常時，即可安排攝護腺穿刺取樣，目前皆採用經直腸超音波引導下，使用一種機械性彈簧細針，進行系統性取樣，在適當的藥物幫助下，這種切片過程大都不須住院及麻醉，且穿刺引起的大量出血或感染也在 1% 以下，這種檢查的準確度大約為 80%，因此若切片結果為陰性仍應定期在門診追蹤。
經診斷為攝護腺癌後，醫師會為病人安排下一階段的期別檢查，其中主要包括全身骨骼核子醫學掃描及骨盆腔電腦斷層或核磁共振檢查，經分析所有臨床資料及檢查結果，醫師即可告知癌病的臨床期別。攝護腺癌可分為四個期別，所謂早期，即癌病仍局限在攝護腺莢膜內，未有往外侵犯現象（第一、二期）；若是癌病已往外侵犯，就稱為侵犯性癌病（第三、四期），而若只是周遭組織遭侵犯，並無轉移現象稱為第三期，若發生了淋巴腺、骨骼或遠處器官轉移，則稱為第四期。
治療的方法
攝護腺癌的治療必須針對每位病人的意願、年齡及身體狀況量身打造，治療方法有四種：
1. 觀察追蹤法，待有變化再予以治療。
2. 男性激素阻斷法，即俗稱荷爾蒙治療。
3. 放射線治療。
4. 根除性攝護腺切除術。
一般而言，觀察追蹤法適用於非常早期（幾近零期）的癌病。而對於其他第一、二期病人，不論是採用放射線治療或根除性手術治療，都有機會治癒癌病。放射線治療目前大都採用高科技、多角度立體隨形直線加速器，此種現代科技大大降低放射線造成的副作用，通常照射七週左右，病人多少都會有暫時性頻尿及腹瀉的症狀，然放射線治療對身體的影響是永遠存在的，生活品質的惡化也是隨時間拉長而增加，對早期癌病的控制率十年可達 70%。根除性手術已進入成熟期，對於改善術中出血、術後尿失禁及性功能的保留，都有顯著的進步，在熟練的醫師手中，術中輸血機率為 5%，術後尿失禁可降至 1%，而性功能保留則平均為 50%。手術包含清除骨盆腔局部淋巴腺、整個攝護腺、兩側貯精囊及部分輸精管的切除，對於早期攝護腺癌，根除性手術的十年癌病控制率可達 90%。
當癌病發生了轉移，這時已不適用根除性的治療方法，使用荷爾蒙治療可暫時壓制癌病，不讓病情惡化。目前醫學界有多種荷爾蒙治療方法，其原則不外乎是徹底清除體內男性激素的產生使其歸零，或是阻斷男性激素與攝護腺癌細胞的結合。荷爾蒙治療會導致男性特徵消失、性無能、潮熱、乳房腫脹、體力衰退等副作用，但病人仍能維持生活的自主性及基本健康，其效果通常可維持三年左右。不管病人接受任何治療方法， 定期追蹤血中 PSA 值，可準確的掌握病情的復發及變化。
民國七十五年時， 台灣攝護腺癌年罹患數為 251 人，至八十五年為 1,000 人， 最近公布的八十九年資料顯示已達 1,888 人，並排名男性癌病的第六名， 可謂上升速度最快的癌病。然而國人目前初診斷為攝護腺癌時有超過60% 的癌病已為侵犯轉移性癌病， 相對美國目前每年有18 萬人診斷為攝護腺癌，其中90% 為早期癌。在西方世界乳癌及攝護腺癌發生率幾近相同，在民國八十九年國人乳癌罹患數為 4,642 人，因此目前依估計尚有 2,500 人左右罹患攝護腺癌而尚未診斷出，這些人在未來可能是以末期癌出現，要改善這些狀況需要整個社會的認知與宣導。
如何預防攝護腺癌？
對於已罹患攝護腺癌的病人或具高危險因子的正常人，依據目前可靠的醫學證據，有幾種自我保健、預防癌復發或惡化的方法：
1. 少吃肉類食品。
2. 每日補充 Vit E 400 國際單位。
3. 每日服用硒（ Selenium ） 200 微毫克。
4. 多吃蕃茄，生熟皆可。
攝護腺癌已確定是現代開發國家最盛行及最具威脅性的男性癌病，這種趨勢在未來應將會印證到東方世界。身為男性，多了解一些有關自己器官的知識，將有助於面對這個打擊時，少一分慌張、沮喪與逃避。（本文作者為和信治癌中心醫院泌尿科主治醫師）
2009年11月15日 星期日
男性的無聲殺手
楊聯炎 醫師 / 泌尿外科
攝護腺癌是美國男性癌症發生率的第一名；而它的致死率是第二名。依衛生署統計，民國八十八年它是台灣男性癌病發生率第六名，致死率第八名。僅民國九十一年即有七百多位男性因攝護腺癌而去世，是男性不可輕忽的威脅。
攝護腺是位於膀胱與尿道相連處，它可分泌攝護腺液，佔精液成分的三分之一。攝護腺癌好發於五十歲以上的男性，在早期大多無症狀；一旦有症狀，則多已有局部侵犯或遠端轉移的情形，無法根治；所以稱攝護腺癌是男性的無聲殺手，十分恰當。
早期多無症狀篩檢攝護腺癌十分重要
由於早期多無症狀，因而篩檢攝護腺癌成了十分重要的課題。以前以肛門指檢來偵測它並不準確，又因切片的技術不成熟，使得攝護腺癌發現得晚，無法以手術或放射線來作根治。所幸自一九八○年代末期，攝護腺特異抗原（PSA）引入臨床作攝護腺癌的篩檢，再配合肛門指檢與成熟的切片技術（經直腸攝護腺超音波指引下，以彈簧細針切片槍來切片）已使得大多數的攝護腺癌可以在早期偵測到，進而作進一步治療。
有家族史病人應從四十歲起每年篩檢
早期的攝護腺癌（臨床上的第一、二期）以手術或放射線治療的治癒率在七、八成。一旦有局部侵犯或遠端轉移，就無法根治。因而台灣泌尿科醫學會建議五十歲以上的男性，應每年做一次例行篩檢：它包括了肛門指檢與抽血測PSA值。一旦肛門指檢不正常或PSA＞4ng/ml，就應接受切片檢查，以進一步偵測是否罹患攝護腺癌。PSA在攝護腺有發炎、癌細胞都會上升，所以PSA高不一定罹患攝護腺癌。反之，PSA＜4ng/ml也不一定表示沒罹患攝護腺癌，美國每年有四分之一新增病例，其PSA值是小於4ng/ml，所以肛門指檢不正常，但PSA＜4ng/ml的男性仍應做切片檢查。而家族中有攝護腺癌或乳癌病史者，就應提早到四十歲開始，每年做一次篩檢。
多食大豆製品、茄紅素、維生素E、硒與綠茶
如何預防攝護腺癌呢？目前認為低脂的飲食應可減少攝護腺癌的發生。另外，大豆類製品（如豆漿）、茄紅素（煮過的蕃茄含量較高）、硒、維生素E以及綠茶都有降低攝護腺癌的報導。以上的方法雖然不是每一個專家都認同，但基本上對健康都有益（只要不過量）。
攝護腺癌雖然是無聲殺手，只要男性朋友50歲後每年作一次攝護腺癌篩檢（肛門指檢與PSA），即可早期診斷，早期治療。至於高危險群（家族病史有攝護腺癌與乳癌）則應自四十歲開始作篩檢。另外降低飲食中的脂肪，多食用大豆類製品、茄紅素、維生素E、硒與綠茶或可預防攝護腺癌，尤其是高危險性的男性。
攝護腺癌是美國男性癌症發生率的第一名；而它的致死率是第二名。依衛生署統計，民國八十八年它是台灣男性癌病發生率第六名，致死率第八名。僅民國九十一年即有七百多位男性因攝護腺癌而去世，是男性不可輕忽的威脅。
攝護腺是位於膀胱與尿道相連處，它可分泌攝護腺液，佔精液成分的三分之一。攝護腺癌好發於五十歲以上的男性，在早期大多無症狀；一旦有症狀，則多已有局部侵犯或遠端轉移的情形，無法根治；所以稱攝護腺癌是男性的無聲殺手，十分恰當。
早期多無症狀篩檢攝護腺癌十分重要
由於早期多無症狀，因而篩檢攝護腺癌成了十分重要的課題。以前以肛門指檢來偵測它並不準確，又因切片的技術不成熟，使得攝護腺癌發現得晚，無法以手術或放射線來作根治。所幸自一九八○年代末期，攝護腺特異抗原（PSA）引入臨床作攝護腺癌的篩檢，再配合肛門指檢與成熟的切片技術（經直腸攝護腺超音波指引下，以彈簧細針切片槍來切片）已使得大多數的攝護腺癌可以在早期偵測到，進而作進一步治療。
有家族史病人應從四十歲起每年篩檢
早期的攝護腺癌（臨床上的第一、二期）以手術或放射線治療的治癒率在七、八成。一旦有局部侵犯或遠端轉移，就無法根治。因而台灣泌尿科醫學會建議五十歲以上的男性，應每年做一次例行篩檢：它包括了肛門指檢與抽血測PSA值。一旦肛門指檢不正常或PSA＞4ng/ml，就應接受切片檢查，以進一步偵測是否罹患攝護腺癌。PSA在攝護腺有發炎、癌細胞都會上升，所以PSA高不一定罹患攝護腺癌。反之，PSA＜4ng/ml也不一定表示沒罹患攝護腺癌，美國每年有四分之一新增病例，其PSA值是小於4ng/ml，所以肛門指檢不正常，但PSA＜4ng/ml的男性仍應做切片檢查。而家族中有攝護腺癌或乳癌病史者，就應提早到四十歲開始，每年做一次篩檢。
多食大豆製品、茄紅素、維生素E、硒與綠茶
如何預防攝護腺癌呢？目前認為低脂的飲食應可減少攝護腺癌的發生。另外，大豆類製品（如豆漿）、茄紅素（煮過的蕃茄含量較高）、硒、維生素E以及綠茶都有降低攝護腺癌的報導。以上的方法雖然不是每一個專家都認同，但基本上對健康都有益（只要不過量）。
攝護腺癌雖然是無聲殺手，只要男性朋友50歲後每年作一次攝護腺癌篩檢（肛門指檢與PSA），即可早期診斷，早期治療。至於高危險群（家族病史有攝護腺癌與乳癌）則應自四十歲開始作篩檢。另外降低飲食中的脂肪，多食用大豆類製品、茄紅素、維生素E、硒與綠茶或可預防攝護腺癌，尤其是高危險性的男性。
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