攝護腺癌的放射線治療

放射線治療很少造成小便失禁的情形﹐對於男性的性功能的影響亦較少﹐有些病人的性功能會漸漸變差﹐五年後大約有一半的病人有性功能的障礙﹐與開刀相比﹐程度較輕微。如果與攝護腺癌的近接治療比較﹐體外放射線治療的劑量分佈均勻﹐不會有高劑量區，低劑量區的分別﹐而使得病人的疾病控制較有把握﹐而且可以治療比較大的腫瘤。 對於第一期攝護腺癌的病人﹐放射線治療可以達到90%的五年局控制率以及80%的十年控制率

放射腫瘤科 蔡玉真 醫師

攝護腺癌放射治療的簡介

對於第一期攝護腺癌的病人﹐放射線治療可以達到90%的五年局控制率以及80%的十年控制率﹐對於第二期的病人有80%的五年局部控制率以及75%的十年局部控制率﹐對於第三期的病人有70%的五年局部控制率以及60%的十年局部控制率。我們會依據腫瘤的惡性度及病人的年齡及身體狀況做不同的建議﹐一般我們分為兩組﹐第一組病人是低危險群﹐包括第一期﹐第二期﹐PSA小於10以及Gleason score介於2到6之間的病人。預估病人的生命期小於十年﹐我們可以採取觀察的方式﹐不急著做治療﹐如果病人身體狀況良好，預期生命期很長的話﹐則可以建議病人做根除性攝護腺切除及骨盆腔淋巴腺摘除﹐或者是體外放射線治療﹐也可以考慮體內近接治療。而另一組病人就是比較嚴重的病人﹐第二期B﹐第三期﹐PSA大於10或Gleason score7到10。對於這組病人我們會建議治療﹐可以考慮開刀﹑體外放射線治療﹑體內放射線治療以及荷爾蒙治療。但在選擇治療方式的時候﹐會考慮病人的年紀﹐開刀的危險性﹐接受治療的方便性以及病人的配合度。如何決定攝護腺癌症的治療方式，是一個很複雜的問題﹐必須由泌尿科醫師﹑放射腫瘤科醫師以及病人本人經由非常詳細的討論，來決定使用哪一種方式來治療，或使用不同方式的合併治療。

攝護腺的體外放射線治療

1. 如何進行放射線治療
首先必須接受放射線治療模擬攝影﹐我們會在病人的膀胱與直腸灌入顯影劑﹐然後為病人製作符合體型的模形﹐經由醫師決定治療範圍，利用雷射線畫在病人身上﹐之後病人必須到電腦斷層室就治療位置，進行電腦斷層的照影。再將影像傳入放射線治療三度空間的電腦內﹐然後醫師，以及劑量師參考病人骨盆腔核磁共振的影像﹐將攝護腺﹐儲精囊以及可能的淋巴結的位置標明﹐之後醫師根據病人的期別，決定治療的範圍以及劑量﹐在三度空間的電腦治療計畫裡﹐醫師可以選擇不同角度的放射線來將膀胱及直腸的照射範圍以及劑量減到最低，儘可能避免副作用的發生。


2. 骨盆腔淋巴結照射
目前對於第一期以及第二期攝護腺癌的病人﹐一般建議只照射攝護腺以及儲精囊﹐對於第三期以及第四期的病人﹐則考慮在最初4400cGy的照射劑量將骨盆腔淋巴結包括在治療範圍內﹐之後的2600cGy再加強至攝護腺以及儲精囊﹐到達總量7000cGy。美國某些醫學中心對於PSA大於20以及Gleason score大於等於7的病人﹐也會將骨盆腔淋巴結包含在照射範圍內﹐至於骨盆腔淋巴結的照射是否對於病人的疾病有所幫助﹐或會對病人造成多餘的傷害，則仍在研究中。由於攝護腺癌症是一個進行非常緩慢的疾病﹐所以我們可能要等待五年或十年後才可以得到答案﹐不過對於第一期以及第二期的病人﹐已經證明骨盆腔淋巴結照射並無好處。但骨盆腔淋巴結的照射劑量達到4400cGy時﹐病人可能會有胃口稍微不佳及輕微的腹瀉﹐在臨床的觀察上﹐並沒有增加許多治療上的副作用。

3. 攝護腺及儲精囊的局部照射
攝護腺及儲精囊的局部照射﹐劑量愈高，局部控制率愈高﹐但是劑量愈高，局部副作用也愈高﹐因為攝護腺的前面是膀胱﹐後面是直腸﹐膀胱能夠忍受的放射線照設劑量是6000cGy﹐而直腸能夠忍受的劑量是5000cGy。所以對於攝護腺的治療我們會將劑量設定7000到7400cGy﹐但是我們會利用三度空間的方式，尋找許多有利的角度﹐盡量避開直腸以及膀胱﹐而將劑量集中在攝護腺本身。研究證明正確的使用三度空間的照射﹐長期的直腸以及膀胱出血的機率是1%﹐本院的經驗到目前為止，並沒有病人，因為攝護腺癌的三度空間照射，而產生直腸或膀胱出血的情形。

4. 以體外放射線治療攝護腺癌的優點
放射線治療很少造成小便失禁的情形﹐對於男性的性功能的影響亦較少﹐有些病人的性功能會漸漸變差﹐五年後大約有一半的病人有性功能的障礙﹐與開刀相比﹐程度較輕微。如果與攝護腺癌的近接治療比較﹐體外放射線治療的劑量分佈均勻﹐不會有高劑量區，低劑量區的分別﹐而使得病人的疾病控制較有把握﹐而且可以治療比較大的腫瘤。

5. 以體外放射線治療攝護腺癌的缺點
最大的缺點是病人必須經過七個星期的治療﹐每星期從星期一至星期五﹐一天大約10分鐘﹐總共治療35次﹐所以對於遠地病人會造成不便。

攝護腺癌的近接治療

1. 適應症
目前在美國攝護腺癌的近接治療又開始流行起來﹐攝護腺癌的近接治療在1970年代已經有人做過﹐但是因為其結果並不如攝護腺癌的體外放射線治療﹐也不如手術治療﹐所以沈寂了一陣子﹐近期因為美國有PSA的篩檢﹐所以找出了非常多的早期攝護腺癌症﹐攝護腺腫瘤如果小於50c.c.﹐PSA小於10﹐Gleason Score小於6﹐對於這些早期的攝護腺癌症有人又開始嘗試用近接治療的方式來治療﹐治療的方式是病人必須住院二至三天﹐在開刀房中醫師在超音波的影像顯示下﹐將治療的管子插入攝護腺中﹐之後再放入放射線元素﹐病人在兩三天內結束治療就可以出院。

2. 攝護腺癌近接治療的優點
最大的優點就是縮短治療時間﹐而且治療劑量集中於攝護腺，因而膀胱及直腸的劑量較少。


3. 攝護腺癌近接治療的缺點
此療法只適合非常早期的攝護腺癌的病人﹐以台灣目前的情況﹐大部分的病人都是在比較晚期發現的﹐再加上非常早期的攝護腺癌症﹐如果是年紀非常大的病人﹐預估生命小於十年﹐我們並不建議治療，所以目前這樣的病人數並不多。

近接治療有劑量比較不均勻的情況﹐在靠近管子的旁邊劑量較高﹐而離管子遠一點劑量就低﹐所以在整個治療範圍內劑量並不均勻﹐如果醫師插針的技術並不純熟的話﹐則這個缺點就更加明顯。另外一點是因尿道在短期內接受到非常高的劑量﹐容易造成尿道的狹窄﹐病人有暫時性的小便滯留的情形。不久以後，本院也將提供近接治療﹐屆時，如果有適合的病人他們將有這樣的選擇。

何時使用荷爾蒙治療

對於第三期第四期﹐PSA大於20﹐Gleason Score大於等於7的病人﹐一般建議在放射線治療中或是放射線治療後使用荷爾蒙治療至少一年﹐曾有文獻上報告﹐使用三年者﹐病人的五年存活率是80%，而沒有使用的病人五年存活率是50%。然後根據副作用的輕重來決定使用的年限﹐因為使用荷爾蒙的男性會有類似女性停經症候群的症狀﹐臉部潮紅﹐乳房脹大以及比較沒有活力﹐因此，如果副作用嚴重影響生活品質﹐我們就停止荷爾蒙的使用﹐而規則的追蹤PSA﹐當PSA再度升高的時候﹐再考慮重新使用荷爾蒙治療。 對於第二期B﹐第三期的病人先行使用荷爾蒙使腫瘤縮小﹐再進行放射線治療﹐則可使治療範圍縮小﹐副作用可以減少。