2011年3月21日 星期一

手術刀與慈悲心~專訪泌尿外科主治醫師張樹人

慈悲能夠化解你面對絕望的病情時能繼續走下去。所以我覺得必須要有這個特質,才能在腫瘤外科繼續做下去而不會有任何的 後悔或退怯的想法。

改寫/陳雲英(本刊編輯)
  
鄭春鴻主任問:現代醫學是不是有「手術越做越小」、「能不動手術就儘量不動手術」的趨勢呢?以癌症手術為例,當我們決定為病人開刀,通常其決策是如何形成?病人在決策過程中是「一個沒有聲音的人」嗎?外科醫師或和信治癌中心醫院的治療團隊是如何和病人溝通的?

張樹人醫師答:預防醫學已經是二十一世紀的一個主要目標及趨勢,它不是附加在某一個主流醫學的上面,而兩者是同等齊進。所以,隨著預防醫學的前進,大家可以知道有 很多癌症可以被早期診斷。早期診斷就意味著在腫瘤還滿小的時候,就可以經由高熱能、冷凍治療、微波治療等一些非外科的高科技方法,適度以遙控的方式予以治 療,而不需經過外科處理。所以,我想現在外科的趨勢沒有錯,一直在朝向配合預防醫學跟物理醫學上面的進步,希望能夠減低病人接受手術的機會,也就是朝向盡 量不開刀就不開刀這是一個非常好的現象,我們也可以坦然的接受這種現象。不過,前題是這個疾病必須要在比較早期的階段被診斷出來。一旦疾病已經擴散出去 了,一些我們知道的非侵犯性的治療,仍然無法取代手術,達到根除的效果。

  一個外科決策的形成,是講醫學實證的、是複雜的:
  
  首先,我們必須要確定病人的診斷。確定病人診斷不是抽象的,也不只是影像,必須要有病理組織證明。我們通常犯了一個錯誤,就是從一些非直接性證據, 用自己的經驗做主觀的判斷,輕易的判定:「啊!你得的是某某癌。」事實上,癌症的診斷,除了影像之外,必須要有病理切片的證實,也就是說,你所觀察到的跟 你所拿到的組織是可以吻合。所以我們必須確定在這個基礎上,來判定病人得的是什麼病。
  
  若確定他是得癌症的話,那我們再根據這個癌病進行期別檢查,可以做骨頭掃瞄、超音波、核磁共振。如果我們懷疑這個疾病可能有點擴散,而不能被其他檢查 所偵測出來的話,甚至可以使用正子掃瞄。在這一些客觀資料,包括直接性的證據,也就是病理切片以及一些非直接性的證據,不同的基礎上,才確定病人得了癌 症。
  
  第二個,是期別。期別通常是來自影像診斷。影像的診斷是一個間接性的證據,它只是給你一個報告說這個疾病是癌,這個腫瘤的病灶在這裡,它有沒有轉移 到別的地方,或它侵犯到周圍哪一個地方,它會給你一個描述;但是這只是一個參考,不能做為一個永久性的判斷。所以我們在開刀前,你只能依靠這些間接性的期 別檢查,來做一個臨床診斷。

  
  臨床診斷所包括兩個要素,絕對一定有病理切片,病理切片可證實他的疾病是什麼;第二個就是影像診斷,影像診斷告訴你,他到底是第幾期,我們再根據這個影像診斷的期別,根據這個癌症的特質來執行手術的策劃。
  
  有些癌症在某個期別,以放射線治療與手術能達到不錯的效果時,我們就不會選擇手術。以子宮頸癌為例,到第二期放射線的效果大概跟手術差不多;所以子 宮頸癌到第二期幾乎都是以放射線治療;攝護腺癌也一樣,第三期的攝護腺癌,手術跟放射線治療結果也是類似;所以我們會選擇放棄手術治療;肺癌甚至很清楚, 如果到了第三階段時,其手術的結果甚至比放射線還差。
  
  所以,我們會根據疾病的特性與期別,預先模擬這個病人的選擇最佳選擇是什麼?我認為任何治療,在目前的醫學領域裡,都有很多選擇性。此時,外科醫師 必須要稍微強迫自己,踏出主觀的地位,而由客觀的角度幫病人分析。我常常說:每一個病人都是獨立的個體,一定有個人身體的特質,而我們必須為他量身打造, 並不是說,你這個病人幾歲、是第幾期,就一定要怎麼做。比如,他七十五歲以上,所以他不適合開刀,他是不能開刀。事實上,我們知道很多病人所表現的身體特 質確實顯得比同年齡層的更為年輕。這種狀況,就不能用一個所謂的統計數字,排除了這一些治療的可能性。外科醫師必須要跟病人好好的談,以他身體的狀況、他 的癌症特質及期別,為病人提供各種可能的治療方法。

  
  這樣一個決策的過程中,在與病人溝通時,通常病人是會惶恐,病人還是處在一種驚愕的狀態;但是我覺得外科醫師,尤其是腫瘤外科醫師必須儘量給病人時 間去做思索,而不是恐嚇病人。有的病人會因為經由言詞而感受到你給予的壓力,倉促的做了決定。事實上,這個決定可能是由醫師在主導,而病人卻失去了以客觀 去看自己疾病的一個機會,因恐懼做了倉促的決定。
  
  病醫之間,彼此都要給對方空間和時間,一個癌症的手術,極少會急到隔天就必須要開刀。但台灣有些醫院的現象就是說,今天和病人講:「你明天就要開刀,不開你就會死。」這種話到現在還是被廣泛的使用。
  
  一個癌症的治療,尤其我們醫院的醫療品質就是這樣,第一次治療永遠是最重要的治療。如果第一次治療已經不完整,或有缺陷的話,以後所要做的補救工 作,是事倍功半,非常的辛苦。所以,一個成熟的腫瘤外科醫師,在他策劃一個癌症的手術過程中,他一定會很成熟的提供病人各種可能性。我一直堅持認為病人有 絕對的權力去影印任何的資料尋求第二個意見;而被尋求第二個意見的醫生也應該保持一個比較客觀、超然的角色,而不是做批判,也不是做批評,我們只是給一個 意見,讓病人能夠感受到,你沒有個人的偏見或主觀因素,並且不會扭曲這事情的真象。
鄭春鴻主任問:我們知道和信醫院強調團隊治療,您剛也提到說某些癌別或期別不一定要用手術治療。在團隊討論過程當中一定會有一些辯論,能否請您舉幾個印象深刻的例子說明有哪一些狀況是在團隊彼此在說服的過程中做出最好的決定?
  
張樹人醫師答:以膀胱癌的病人為例,如果他是侵犯性膀胱癌,就是所謂第二期、第三期或是第四期膀胱癌的病人,病人是否應該開刀,我們都會有不同的考慮。在早期,我們認為膀胱癌只要超過第二期、第三期就應該開刀,但經過這10年來跟外國資料的比對,我們發現第三期的病人在接受開刀後,接近百分之四、五十的人都復發了,這樣的情況讓我們感到不是很滿意,不管是醫生或病人都會非常挫折。
  
  因此,如果我們發現病人是第三期膀胱癌或淋巴腺已經轉移的話,我們就會請X光科醫生、病理科醫生、內科腫瘤科醫生和放射腫瘤科醫生,大家一起討論, 如果只做手術治療沒有辦法給病人更好結果的話,我們便考慮使用所謂的合併式治療方法,比如我們可能先給病人做化學治療,化學治療之後再開刀,開完刀之後再 加上化學治療,可以用導引性的化學治療跟輔助性的化學治療來改善手術的成功率。
  
  有的膀胱癌的病人必須拿掉膀胱,而拿掉膀胱是一個非常大的手術,必須做一個尿路的重建手術,某些年紀比較大的病人不適合做這種所謂根除性、破壞性大 的手術,此時我們會跟放射科醫生討論,經由放射科接手,做化學治療加上放射治療來處理病人問題。萬不得已如果化學治療跟放射治療失敗的話,我們才幫病人做 一個傷害最小的手術,來解決病人的問題。
  
  當我們在遇到某些困難的病情,需要集體的智慧,這時候就需要團隊運作來為病人設計出一個最好的治療方式,我想這些治療方式的選擇都是來自我們的經驗跟國外的重要醫學報告配合,是完全符合以實證為基礎的醫療。
  
鄭春鴻主任問:手術的結果往往不能改變,刀開了就開了,也因此通常病人接受手術前都會很緊張,病人在挑選外科醫師時,也比挑選其它科別的醫師都還要慎重。常理來 說,通常大家總想找一位所謂的「名醫」或是口碑很好的外科醫師來為自己動手術,您認為病人應如何研判怎樣的外科醫師才是值得信賴?
  
張樹人醫師答:我認為一個外科醫師,應該要在病人面前呈現他的自信,也就是在病人面前展現出他能夠處理這件事情的能力。第二,好的外科醫師必需要展現他在醫療的客 觀性,他不應該用恐嚇或間接性的暗示,讓病人沒有思考的機會,以致於讓病人被暗示外科手術是他唯一的選擇。值得信賴的醫師必須展現他的客觀性,告訴病人他 的病有哪些可能的治療方法。如果病人感受到外科醫師只講一個治療方法的話,我認為這樣的醫師思考就太狹窄了,他的腦海中或許只想到手術、手術、再手術。
  
  事實上,在癌症的治療,現在的醫學領域裡還有其他許多已經發展非常成熟的治療,比如放射線治療、化學治療,甚至物理性治療。這些治療孰先孰後,如何 取捨,都可以考慮進去,不管可行或不可行,都應該讓病人了解。而病人應該判斷這個醫生到底有沒有很客觀地幫助自己走出這個恐懼陰影的誠意。
  
  在美國要知道某位外科醫師在哪些手術上,有怎樣的成就,似乎比較容易。美國的病人協會,經常會在網站上公佈醫生開刀的病例統計資料,大家可以經由開 過刀的病例來判斷這個醫生的經驗,雖然這不是一個完美的方法,但至少是一個病人尋找資料的依據。台灣在這方面提供給病人的資訊是不足,也不容易改進,但這 牽涉到台灣整體醫療平均水準,台灣整體醫療平均水準仍然比一般已開發國家差一點。我們不可能由幾個醫生專門鑽研開某種刀,然後全台灣的病人都來找他,我想 他也沒辦法應付。前述提到一個醫生的自信度、客觀能力是很重要;但過分自信而失去客觀能力的話,那是狂妄的,可能會傷害到病人,所以這兩種特質的結合尤其 非常重要。
  
  再來,要判斷一位外科醫師是否值得信賴,病人應該去感受這位外科醫師是不是有誠意在關心他的疾病,醫生真正關心的是什麼?醫生關心的是你?或只是處 理一個病、一個事情,還是一個人?醫師應該善待每一位陌生的病人,但我常想,一個人的心靈感受是非常直接的,病人與醫生之間是似乎多少也有一種緣分,我們 不求每個病人都跟我們有緣分,但至少不能落差太大。病人往往因為恐懼而跟外科醫師第一次接觸,我會要求自己以一種內心直接的聯繫說:「我願意為你執行這個 手術,是因為我認為你是一個在受苦的人,而我有這個自信也有這個能力來幫助你,我願意跟你一起走過這段困難的路,讓你走出去痛苦。」。
  
鄭春鴻主任問:病人和外科醫師的關係是很微妙,一個病人要信任一個外科醫師,實際上沒有很長的時間。他在很短的時間從認識這個外科醫師,很快地就要將自己的身體放在外科醫師的前面讓他去開刀。您是如何在很短的時間內取得病人的信任?
  
張樹人醫師答:我認為病人在了解病情的能力上絕對有限,所以較輕鬆面對疾病的病人,他的選擇的方法是「把我交給你」。相對地,病人願意「把我交給你」,這代表一個腫瘤外科醫師必須承擔起對病人生命負責任的態度,而能不能承擔得起,在在考驗著醫師的經驗、判斷力,和決策的精確度。

  一個外科醫師如果會失去一個病人,往往不只是因為經驗不足,而可能是你沒有花太多心思,把擺在眼前的客觀資料重新再分析,以掌握病人所有可能的情 況。我認為一個疏失的發生,可能因為太累或其它很多的理由,但問題是當一個人把性命交給你的時候,除了展現你的自信與經驗的成熟度之外,我認為還必須要非 常負責任,好好分析呈現在你面前的所有醫學根據,它們會很直覺的在你腦海中浮現出一個模型,大概會遭遇到什麼事情、而能夠處理到什麼程度,如此就會覺得事 情從頭到尾幾乎都能在控制之下。
  
  現在腫瘤外科的領域是團隊運作的,門診時主責護士也會一再跟病人解釋,也會介紹其他的病人互相認識、藉此了解病人所要經歷的可能過程;讓他不因為恐懼而產生拒絕或排斥,我們希望他能經由了解而克服這個恐懼。 
大多數的病人家屬會從病人進開刀房那個門就開始計算時間。有時家屬會說:「醫生說手術大約兩個小時,為什麼變成四個小時?」事實上兩個小時過了, 手術才進行到一半而已,但家屬就會開始緊張,以為是不是有什麼不順利?所以,病人家屬必須瞭解這個手術過程裡面,有一些是需要花時間做一些準備的。要把開 刀可能的前置作業計算進去,也就是說,劃刀那一刻的前置作業要扣掉一個小時左右。如此,對你自己、對家屬的壓力會比較少,
  
  第二點,我認為外科醫師必須要有一個體諒的心。如果這個手術不是很順利,有其他因素的干擾,使得手術延長的話,此時必須要讓開刀房的流動護士或是護 理長去跟家屬說明:「一切順利。」或者是說:「我們遭遇到了什麼,某某醫師希望你瞭解。」我認為,讓病人家屬在外守候,只能看著錶一秒一秒像度秒如年般, 對家屬是一個莫大的折磨。所以一個外科醫師除了要掌握開刀房的整個狀況,也應該顧慮到外界,包括要瞭解在外面等候家屬的心態。醫師必須要有所體會,當事情 不像自己所講的那樣,家屬是要付出多大的心理折磨;而必須有責任在開刀的中途,或者已經逾時非常久的手術時能夠告訴家屬,事情是怎麼回事,外科醫師有責任 要做這樣的告知。
  
鄭春鴻主任問:醫師不是神,也會犯錯,誠實是一個醫師很重要的本質;而對一位外科醫師來講「誠實」這兩個字是不是具有更重要及特殊意義?
  
張樹人醫師答:外科醫師面對「誠實」這個德性的考驗,我認為有兩個狀況:
  
  第一、需不需要立即告訴病人及家屬?
  
  這個外科醫師心裡絕對知道自己做了什麼事,因為主導者是他。外科手術不可能做到每次都一百分,如果外科醫師在手術中不小心,傷了那一個地方,當然要 審慎地去評估「可能傷到了那裡?這個事情會造成怎樣的結果?」,但是不一定要在第一時間,迫切地去告訴病人和家屬,徒增他們的不安、焦慮和恐懼,這是一個 值得思考的問題。我認為,一個外科醫師此時必須定下心來想可能造成的後果是什麼,可不可能把這個衝擊慢慢地化解,這也是誠實的一部分。

  誠實是必要不只是告知,同時也是對善後負責到底的態度,它同時包括不應該把責任丟回去給家屬。有的外科醫師習慣會把責任推回去給病人,比如說,他會 講:「因為你有糖尿病、你有高血壓,所以你沒有辦法…」事實上,難道身為一個醫師在開刀前會不知道病人有糖尿病、高血壓,有這些危險嗎?若你不瞭解病人, 就不應該去開這個刀。我認為:讓病人跟家屬感受到你有誠意去處理,而不是想推卸責任。醫病關係的不良有一部分在於醫師讓病人感受到在推卸責任,不是在關心 或想處理它,只是想趕快跑開,將可能惹禍上身的事情推得一乾二淨。我想這對家屬跟病人是非常不好的感受。
  
  第二、誠實必須包括病醫雙方的彼此信任與諒解。

  台灣就醫的癌症病人中百分之六、七十都是末期的,事實上能夠開到刀的人只有百分之二、三十,這個病人如果能夠接受開刀表示,他還很有機會,比百分之 六、七十根本沒有機會開刀的病人要好。但問題是這些百分之二、三十的病人,可能裡面另有百分之二、三十病情不是如你想像的那麼好,這時候,病醫雙方的彼此 信任與諒解就顯得十分重要。
  
  我們知道臨床的診斷永遠跟實際的病情有某些程度的落差。我通常跟病人說:「開刀是我張樹人在負責,我能控制多少我瞭解,我能幫你多大忙,我會盡我最 大的努力;但是我唯一不能控制的是:如果你疾病擴散,我們不可能把你全身開掉,我能處理的就是你的病灶那一個部分。但是如果它已擴散,那將不是我能力所能 做到的。」
  
  如果病情不像你想像的這麼早期、或是可能一直擴散的病,將來有復發的可能。這對外科醫師是非常具挫折性,我本來就對腫瘤外科有很大的期許,而萬一病 人在開完刀後病情擴散,那種挫折感會使你覺得沒有幫到病人;開這個刀,可能只是讓他產生更大的絕望。在腫瘤外科醫師的生涯中,你必須把這些東西都吞下去, 不然你沒有辦法再往前走。那種挫折感,對一個自我要求高的醫師的情緒上或心理上影響是非常非常大的。因為我們知道一個腫瘤外科的失敗,就意味著病人的病情 已經沒辦法再受到控制了。

  在和信治癌中心醫院,我覺得最可貴的不只是病人而已,還有家屬。病人家屬是非常的支持我們。我們醫院病人跟家屬的品質,是我遇到最好的;家屬跟病人 就是跟我們形成一個團隊一樣。我很感動他們的支持,我常常感謝家屬說:「我開刀的時間,可能只是兩個小時、六個小時,但是你這樣一路陪伴我的病人、支持 他,我非常感謝。」在這種情況下,如果手術幫不上忙,我又必須告訴你跟你全家這樣不幸的消息,全家一定會十分失望。那樣的挫折感對我來講,是非常大,而且 是我永遠沒有辦法忘懷。當我知道我終將失去他。這個病人在你的解說之下這麼配合、這麼勇敢。我會回憶起從第一次看到他,到現在的結果,覺得自己讓他感到失 望,我會覺得非常的遺憾。
  
  我也一直在改善,希望我們的判斷能夠更客觀化、我們的檢查能夠更準確;我一直希望能夠朝向更好的境界。當然,影像診斷永遠也沒辦法達到這個地步;但 是我們總是有一個理想在那裡,我們也在追求。有時候是因為這種希望還存在,所以我們可以繼續走下去。但是我要再三重複,那種失望跟挫折會非常非常深的影響 我整個人的生活。

鄭春鴻主任問:外科醫師有很沮喪的時候,當然也有很快樂的時候,您能否回憶在您手術生涯裡有沒有哪次開刀讓你印象很深刻,它在幾乎不可能的情況下達成任務。
  
張樹人醫師答:我有個六十歲的病人他是右邊的腎臟癌,已有十幾公分大。這腎臟癌甚至吃進去他的腎血管進入了下腔靜脈,我們叫做下腔靜脈的侵犯,同時病人的肺部也有 幾顆轉移,從臨床來講它是個末期轉移性的腎臟癌。我們跟病人講如果你拿掉腎臟這個腫瘤,再加上免疫治療,你有機會治癒這個疾病。
  
  因為腎臟腫瘤是一種免疫性的腫瘤,有時候隨著母體的拿掉,它散播出去的一些「孩子們」會隨著「母親」一起消失掉的特色。我們開那個刀,要把下腔靜脈 打開,會造成很大的出血量或者危險。最後在那個手術過程裡面我們一共出血出了一萬二千西西。我們把下腔靜脈打開的時候,等於說一分鐘有三千西西的血在那一 瞬間就不見了,如果你再多一分鐘的話病人的命就沒有了。我們還是把它開掉了,花了五、六個小時。那病人也平安的度過了這樣一個刀。在隨後的六個月內,他所有肺的轉移都消失了。開過這 樣的刀之後,我們每次再看到這個病人都有恍如隔世之感。我常常跟病人說,開你這個刀出了一萬二千西西的血,當時候我每一秒都在禱告:「神啊!您必須要站在 我們這一邊,幫我們一個忙,讓這個病人和我能夠度過,我不能夠被這麼大量的出血所擊倒,一定要用我最大的意志力把它控制下來,讓病人有個機會也讓我自己有 個機會能夠做下去」。我常想說,如果我失敗的話,我可能就丟掉刀,不要再回到手術房了,這對我來講是10年來的壓力,我現在還是有這個壓力,因為我覺得我 承諾病人,我也希望我能夠成功的執行,同時希望病人有這次機會。
  
  距離那次的手術已經滿了三年了,病人情況非常好,也都沒有復發,也沒有轉移再出來了,全部消失了。這整個刀就像我們預期那樣,我們冒了險,也讓病人 冒了險,但我們還是讓病人能平安度過這個刀,這個轉移的病灶也如我們預測的跟它「媽媽」一起走了,這個病人現在非常的健康。每隔幾個月看到他,我就回想起 在那幾個小時裡,我好似半條命都沒有了,但我也復原了,我還是繼續走下去了。
  
鄭春鴻主任問:您在開刀時會不會赫然發現這一部機器實在是太精密了,而無法控制,會不會有這種感覺?抑或是覺得仍然能夠掌握得很好呢?
  
張樹人醫師答:我從來沒有想過這一點 (一笑)。身為一個腫瘤外科醫師,我最常在開刀的時候罵的話就是:「你這個醜惡的腫瘤,你太醜惡了,我要你從這個病人身體裡面離開,我要把你拿得乾乾淨 淨,不准你如此殘害這個人。」我覺得腫瘤就像個異形一樣,它醜惡的狀態會讓你覺得人類真的是在受它的苦,這麼醜惡的東西怎麼能讓它留在人體裏面繼續殘害我 的病人。當時,我只有那種意志力告訴自己:「我真的要把你拿得乾乾淨淨,我不能讓你再害這個人了」。我一心一意地在唾棄那個腫瘤。
  
  我認為我們人類真的很需要再多花一些自我要求或多花一點科技控制這種醜惡的腫瘤。對外科醫師而言,達到藝術境界的開刀技術固然重要,但是我覺得慈悲更重要,慈悲能讓你把別人的心境放在你的心裡去感受;慈悲讓你能夠把自己的利益、 自己的感受放在一邊,而專心地為別人服務;慈悲能夠化解你面對絕望的病情時能繼續走下去。所以我覺得必須要有這個特質,才能在腫瘤外科繼續做下去而不會有 任何的後悔或退怯的想法。

1 則留言:

  1. 張醫師是仁心仁術,視病如親,你應該改名叫仁術(樹人),尊翁真有遠見,幫你取了這麼貼切的名字,

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